Наш опыт трансаортального доступа при двухклапанном протезировании

Введение

К сочетанным клапанным поражениям относятся по­ражения более чем одного клапана, что, в свою очередь, может затруднить правильную оценку степени тяже­сти состояния каждого клапана. Показания к операции при сочетанных поражениях аортального и митрально­го клапанов сердца более подробно расписаны в соот­ветствующих рекомендациях [1][2]. Чаще всего доступ к митральному клапану (МК) осуществляется через ле­вое предсердие (ЛП) в области межпредсердной бороз­ды [3]. Классический биатриальный доступ, описанный Dubost [4], позволяет хорошо визуализировать как МК, так и трикуспидальный клапаны. Еще реже применяет­ся доступ к МК через крышу ЛП, описанный Guiraudon [5]. Трансаортальное протезирование митрального клапана (ТАПМК) впервые было описано Carmichael и его коллегами в 1983 году [6]. Несмотря на теорети­ческие преимущества этого подхода, с тех пор в лите­ратуре было зарегистрировано лишь небольшое ко­личество случаев ТАПМК, а конкретные технические аспекты имплантации не детализированы [7][8][9], также была описана упрощенная методика пластики митраль­ного клапана (МК) «край-в-край» через аорту [10], тем не менее ТАПМК остается недостаточно используемым и редко описываемым методом.

Цель исследования: оценить непосредственные ре­зультаты трансаортального протезирования митраль­ного клапана (ТАПМК) при двухклапанном протези­ровании.

Материалы и методы

С апреля 2009 по сентябрь 2019 г. в нашей клинике вы­полнено 53 ТАПМК. В ретроспективное исследование были отобраны 19 пациентов, которым было выполне­но двухклапанное протезирование аортального и ми­трального клапанов сердца трансаортальным доступом. Средний возраст больных составил 58,0 ± 8,6 года. Мужчин было 10. Сахарный диабет (СД) в анамнезе диагностирован у 3 пациентов, фибрилляция предсер­дий (ФП) зарегистрирована у 14, ишемическая болезнь сердца (ИБС) — у 2, хроническая обструктивная болезнь легких — у 2, инсульт в анамнезе — у 1 пациента, у всех больных хроническая сердечная недостаточность III-IV ФК по NYHA. Инфекционный эндокардит в качестве этиологии порока обнаружен у 4. Двое больных ранее оперированы на сердце. Эхокардиографические параме­тры: средняя фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) составила 55,0 ± 7,3 %, медиана конечно-диастоли­ческого объема левого желудочка (КДО ЛЖ) — 150 (92­193) мл, медиана конечно-систолического объема ЛЖ (КСО ЛЖ) — 63 (39-91) мл, среднее давление в легочной артерии — 47,0 ± 13,7 мм рт. ст., медиана диаметра фи­брозного кольца аортального клапана (АК) — 23 (21­25) мм (данные представлены в таблицах 1 и 2).

Таблица 1. Демографические и дооперационные клинические характеристики пациентов
Table 1. Demographic and preoperative clinical patient profiles

Примечание: ИБС — ишемическая болезнь сердца, ИЭ — инфекционный эндокардит, ППТ — площадь поверхности тела, СД — сахарный диабет, ФП — фибрилляция предсердий, ХРБС — хроническая ревматическая болезнь сердца, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, ХСН — хроническая сердечная недостаточность.
Note: ИБС — ischemic heart disease, ИЭ — infective endocarditis, ППТ — body surface area, СД — diabetes mellitus, ФП — atrial fibrillation, ХРБС — chronic rheumatic heart disease, ХОБЛ — chronic obstructive pulmonary disease, ХСН — chronic heart failure

Таблица 2. Основные дооперационные эхокардиографические показатели
Table 2. Main preoperative echocardiography values

Примечание: АС — аортальный стеноз, АН — аортальная недостаточность, МС — митральный стеноз, МН — митральная недостаточность, ФК АК — фиброзное кольцо аортального клапана, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, СДЛА — систолическое давление в легочной артерии, КДО ЛЖ — конечно-диастолический объем левого желудочка, КСО ЛЖ — конечно-систолический объем левого желудочка.
Note: АС — aortic stenosis, АН — aortic regurgitation, МС — mitral stenosis, МН — mitral regurgitation, ФК АК — annulus of the aortic valve, ФВ ЛЖ — left ventricular ejection fraction, СДЛА — systolic pressure in the pulmonary artery, КДО ЛЖ — end-diastolic volume of the left ventricle, КСО ЛЖ — end-systolic volume of the left ventricle.

Критерии включения:

• ТАПМК при двухклапанном протезировании АК и МК,
• пациенты старше 18 лет.

Критерии исключения:

• гемодинамически значимое поражение коронарных артерий,
• поражение других клапанов (кроме АК и МК) и аор­ты, требующее вмешательств,
• процедура «Maze».

Хирургическая техника

Вводный наркоз и поддержание анестезии не отлича­лись от стандартных операций на сердце. Всем паци­ентам до начала разреза и после завершения операции выполнялась интраоперационная чреспищеводная эхо­кардиография (ЧПЭ). Операции выполнялись в услови­ях ИК с нормотермической перфузией и фармакохоло­довой кардиоплегией раствором «Кустодиол». Аппарат ИК в основном подключался по схеме «аорта — полые вены», при повторных вмешательствах по схеме — «аорта — правое предсердие». После аортотомии створ­ки АК иссекались и при необходимости выполнялась декальцинация. Через фиброзное кольцо АК осущест­влялась ревизия МК, как правило, створки были изме­нены, что требовало иссечения створок. После резекции

МК определяли размер протеза стандартным способом при помощи «сайзеров». В отличие от стандартного ме­тода имплантации протеза отдельными П-образными швами, при ТАПМК применяли методику импланта­ции протеза непрерывным швом. После имплантации протеза в митральную позицию выполняли имплан­тацию протеза в аортальную позицию отдельными П-образными или непрерывными швами.

Статистический анализ

Статистическая обработка материала выполнялась с использованием пакета программного обеспечения IBM SPSS Statistics 26 (Chicago, IL, USA). Выполнена проверка всех количественных переменных на тип рас­пределения с помощью критерия Шапиро — Уилка, гра­фически — с помощью квантильных диаграмм, а так­же показателей асимметрии и эксцесса. Центральные тенденции и рассеяния количественных признаков, имеющие приближенно нормальное распределение, описывали в форме среднего значения (стандартного отклонения); в случае отличного от нормального рас­пределения — в виде медианы (интерквартильный раз­мах 25-й и 75-й процентили).

Результаты

В 12 случаях были имплантированы механические протезы. Медиана времени операции составила 160 (150-185) мин, среднее время ишемии миокарда (ИМ) — 67,0 ± 9,7 мин, время искусственного кровоо­бращения — 87,0 ± 12,5 мин. Рестернотомия по пово­ду кровотечения выполнялась двум больным, медиана послеоперационной кровопотери составила 300 (212­587) мл. Делирий в раннем послеоперационном периоде развился у 4, острая почечная недостаточность (ОПН), потребовавшая гемодиализа, отмечалась у 1 пациента. Такие осложнения, как инсульт, периоперационное по­вреждение миокарда и нарушение проводимости, по­требовавшее имплантации ЭКС, не отмечены в периоперационном периоде. Медиана времени искусственной вентиляции легких (ИВЛ) составила 9,5 (6-15) часа, ИВЛ >24 часов — у 2 (10,5 %) больных. В раннем послео­перационном периоде умер один пациент. Данные пред­ставлены в таблицах 3 и 4.

Таблица 3. Интраоперационные показатели
Table 3. Intraoperative values

Примечание: ИК — искусственное кровообращение, ИМ — ишемия миокарда.
Note: ИК — artificial blood circulation, ИМ — myocardial ischemia.

Таблица 4. Ранние послеоперационные показатели и осложнения
Table 4. Early postoperative values and complications

Примечание: ВАБК — внутриаортальная баллонная контрпульсация, ИВЛ — искусственная вентиляция легких, ОПН — острая почечная недостаточность, ЭКС — электрокардиостимулятор, ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация.
Note: ВАБК — intra-aortic balloon counterpulsation, ИВЛ — artificial ventilation of the lungs, ОПН — acute renal failure, ЭКС — pacemaker, ЭКМО — extracorporeal membrane oxygenation.

Обсуждение

На сегодня медиана госпитальной летальности после двухклапанного протезирования АК и МК составля­ет 9 % [11]. H. Okuyama и соавт. сравнили обычный доступ с расширением корня аорты по Manouguian при двухклапанном протезировании АК и МК: автора­ми было показано, что процедура Manouguian не уве­личивала госпитальную и среднесрочную летальность, поскольку выживаемость через 8 лет составила 83 % в группе Manouguian и 84 % в контрольной группе (р = 0,82), а частота отсутствия событий через 8 лет составила 79 % в группе Manouguian и 84 % в кон­трольной группе (р = 0,6) [12]. ТАПМК во время про­тезирования АК впервые описано Carmichael и его кол­легами в 1983 году [6]. Этот доступ был первоначально применен для больных с ИЭ аортального и митраль­ного клапанов. В нашем исследовании в качестве эти­ологии ИЭ диагностирован у 4 больных. Имеются ра­боты применения такого доступа при пластических операциях на МК [13][14][15][16], при декальцификации МК во время протезирования АК через мини-доступ [17], при миоэктомии и пластике МК по Альфиери у боль­ных с ГКМП и SAM-синдроме [18]. Несмотря на теоре­тические преимущества такого доступа, в литературе имеется очень ограниченное количество случаев при­менения этого доступа при ТАПМК [7][8][9][19]. Wen-Jian Jiang и соавт. [20] сравнили трансаортальный и транс­септальный доступы при хирургии МК у больных с митральной регургитацией и аневризмой восходящей аорты, в результате сравнения выяснено, что время ИК и ИМ были статистически значимо меньше в группе с трансаортальным доступом.

Трансаортальный доступ при протезировании МК имеет ряд потенциальных преимуществ по сравнению с традиционными межпредсердными доступами. Во-первых, использование одного только трансаортально­го доступа при ТАПМК устраняет необходимость в до­полнительных доступах, что, в свою очередь, сокращает время ИК и ИМ. Время ИК и ИМ является факторами, увеличивающими госпитальную летальность [21][22] риск развития ОПН [23][24]. Длительность ИК > 180 мин была статистическим значимым фактором для про­гнозирования летальности, послеоперационных ос­ложнений, длительности пребывания в реанимации и искусственной вентиляции легких [25]. Среднее время ИК и ИМ в нашем исследовании составило 87,0 ± 12,5 и 67,0 ± 9,7 мин соответственно. При ревизии МК через трансаортальный доступ отсутствует избыточная ретракция ЛП, что уменьшает риск повреждения стенок предсердия. Кроме того, отсутствуют дополнительные линии шва, что также снижает риск послеоперацион­ного кровотечения. В нашем исследовании медиана послеоперационной кровопотери составила 300 (213­587) мл. Доступ имеет определенную привлекательность для пациентов, которым хирургическое вмешательство выполняется через мини-доступ [10][26], и при повтор­ных вмешательствах, поскольку устраняется необходи­мость полного кардиолиза правого предсердия.

Заключение

Трансаортальное протезирование митрального клапа­на при двухклапанном протезировании — безопасная методика с коротким временем ИК, ИМ и длительности операции, которая может быть рекомендована к приме­нению у пациентов с широким фиброзным кольцом АК.