Острый аппендицит: как часто выполняется «напрасная» аппендэктомия?

ВВЕДЕНИЕ

Заболеваемость острым аппендицитом (ОА) в общей популяции составляет 0,1–0,6 % с тенденцией к снижению [1], а в Российской Федерации составляет 5 чел. на 1000 населения [2]. Аппендэктомия (АЭ) производится в 2–3 раза чаще у женщин [3], причиной считается гипердиагностика заболевания. Пожизненный риск развития аппендицита составляет 1:15 [4].

В западных странах частота АЭ неуклонно снижается начиная с 1990 г. (ОШ = –0,36; 95 % ДИ: –0,97–026) [4].

Доля пациентов с ОА в хирургических стационарах достигает 20–50 % от общего числа больных, число АЭ — до 70–80 % к общему количеству экстренных операций [5]. Диагностические ошибки при ОА в среднем встречаются в 2,4 %, в том числе 2,2 % в сторону гипердиагностики, 0,2 % — гиподиагностики и служат причиной выполнения «напрасных» АЭ или задержки хирургического вмешательства с развитием перфорации червеобразного отростка (ЧО) [6]. В России количество аппендэктомий за последние 17 лет сократилось в 1,8 раза [7].

Диагностика ОА остается сложной задачей, особенно у молодых женщин [8]. Указанные сложности связаны с высокой частотой так называемых «ненужных» не­обоснованных аппендэктомий (АЭ), связанных с высокой частотой послеоперационных осложнений, увеличением продолжительности пребывания в стационаре и затрат на лечение [9–11].

В настоящее время КТ в диагностике ОА считают рутинным методом исследования, особенно с низкими дозами облучения при сохранении диагностических возможностей [12–14], а при более низком уровне применения КТ отмечается более высокая частота необоснованных АЭ [15]. Для дооперационной диагностики ОА используются рекомендации, основанные на оценке клинических симптомов, проявлений воспалительной реакции [16], хотя их уровень является недостаточно высоким и может привести к повышению вероятности выполнения необоснованной АЭ.

Задержка операции при подозрении на ОА может увеличить риск перфорации ЧО [17]. Поэтому некоторые хирурги у пациентов с сомнительными проявлениями ОА предпочитают раннюю операцию, а не определенный период клинического наблюдения. Такой период, приводя к выполнению потенциально ненужной операции, сопровождается послеоперационными осложнениями [9–11].

В то же время при макроскопически нормальном ЧО есть риск наличия воспалительных изменений при микроскопическом исследовании [18] и повторной госпитализации пациентов [19].

Широко известна шкала диагностики ОА по A. Alvarado, при ее использовании доля «напрасных» АЭ составляет 14,3–17,5 % [20], а при ультразвуковом исследовании — 12,3 % [1]. При положительном заключении УЗИ примерно в 6,7 % удаляется неизмененный червеобразный отросток [1].

Точность КТ в диагностике ОА достигает 94–100 %, а доля «напрасных» АЭ при этом составляет 3–8 % [21], и существует мнение, что КТ не снижает частоту негативной АЭ [22]. Лапароскопия имеет высокую точность, до 92,0–95,8 % [23], является нередко окончательным методом диагностики, она позволяет снизить количество диагностических ошибок и исключить катаральную форму ОА. При оригинальной шкале диагностики ОА в Брунейском RIPAS Hospital [24] «напрасная» АЭ была выполнена в 19,4 %, прогнозный показатель «негативной» АЭ составил 13,5 %. При положительном заключении УЗИ доля «напрасных» АЭ составила 6,7 % [1], при КТ — до 3–8 % [21].

Лапароскопия — наиболее информативный метод диагностики ОА, диагностические ошибки отмечаются в 1,7–3,0 %, исследование малоинформативно в 6,6–8,5 % из-за анатомических особенностей [1][21], метод позволяет полностью исключить катаральную форму ОА. Лапароскопия практически во всех случаях позволяет установить диагноз при острой абдоминальной патологии. Так, диагностическая точность на 4655 видеолапароскопий составила 96,5 % [25].

Цель исследования: изучить частоту так называемой «напрасной» аппендэктомии при остром аппендиците.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен ретроспективный анализ результатов 1590 аппендэктомий за 2003–2005 гг. (I период) и проспективное рандомизированное исследование 1112 пациентов за 2018–2019 гг. (II период). Обследование больных в I период включало общепринятое физикальное, лабораторное исследование органов брюшной полости, лапароскопию, во II период обследование включало клинико-лабораторную оценку риска наличия острого аппендицита по шкале A. Alvarado, УЗИ и видеолапараскопию, при сложных случаях — КТ. Проанализированы результаты морфологического исследования червеобразных отростков 877 пациентов, перенесших аппендэктомию.

Для статистического анализа материалов исследования были использованы компьютерные программы NNPRD (Pro-356, Россия), Excel (Microsoft Software, США). Выборочные средние стандартизированные значения оценивались по z-критерию Фишера, значимость различия в сравниваемых группах по отношению шансов с 95 % доверительным интервалом, статистически значимыми считали результаты при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В первый период наблюдения диагностика ОА основывалась на физикальном обследовании с выявлением наиболее частых симптомов заболевания, лабораторном исследовании крови (наличие лейкоцитоза), у 23,3 % проводилось УЗИ (точность составляла 93,4 %), при сомнительных случаях проводили диагностическую лапароскопию. Из общего числа пациентов, госпитализированных с подозрением на ОА, диагноз был подтвержден и в 57,3 % выполнена АЭ.

Во второй период всем больным проводили оценку риска наличия ОА по шкале Alvarado. Из общего числа госпитализированных пациентов с подозрением на ОА диагноз был подтвержден и 64,01 % больных выполнена АЭ. УЗИ проведено в 58,4 %. Лапароскопия проводилась при неясном диагнозе, при подозрении на наличие другой экстренной абдоминальной патологии, при числе баллов 5–8 по шкале Alvarado.

Из общего числа оперированных пациентов диагностическая или оперативная видеолапароскопия была выполнена в 77,86 %, а диагностическая лапароскопия к общему числу больных с подозрением на ОА составила 49,84 %. УЗИ проводилось у 52,6 % с подозрением на ОА, совпадение с интраоперационным диагнозом было в 62,3 %.

Результаты лапароскопического исследования при подозрении на ОА в два сравниваемых периода приведены в таблице 1.

Как видно из таблицы 1, доля подтвержденных диагнозов ОА при лапароскопии была значимо выше во II период исследования — 64,58 % против 40,45 % (ОШ — 0,3713 (95 % ДИ 0,3032–0,4546), р < 0,001; z-критерий Фишера — 9,580). Это произошло после внедрения клинической оценки больных по шкале Alvarado, существенного сокращения случаев визуально определяемых причин синдрома «болей в правой подвздошной области» и острых гинекологических заболеваний путем широкого использования УЗИ. До настоящего времени остается сложной диагностика до видеолапароскопии острого мезентериального лимфаденита, чаще ассоциированного вирусной инфекцией, чаще всего герпетической инфекцией.

В первый период, после операции острый катаральный аппендицит был выявлен в 4,52 %, а после патологического исследования макропрепарата — 7,82 %; соответственно, во II период — 1,74 и 3,04 % (табл. 2). Во всех этих случаях интраоперационно видеолапароскопически «катаральные» изменения были оценены как флегмонозный аппендицит. Следует также отметить, что 1,74 % больных во II период исследования были оперированы открытым способом на основании оценки по шкале Alvarado без лапароскопии при очевидных данных за острый аппендицит.

Внедрение клинико-лабораторной оценки пациентов с ОА по шкале Alvarado, более широкое применение видеолапароскопии (до 70,5 %) позволили существенно уменьшить число «катарального» ОА и, соответственно, напрасных АЭ с 7,82 до 3,04 % (ОШ 2,686 (95 % ДИ: 1,794–4,008), р < 0,0001; z-критерий Фишера — 4,813). Увеличение частоты гангренозного ОА (p < 0,001) и сокращение перфоративного аппендицита в общей структуре ОА можно объяснить также повышением качества уточненной дооперационной диагностики, особенно выяснением причин болей в правой подвздошной области, в частности, выяснением достаточно высокой частоты острого мезентериального лимфаденита (25,43–35,20 % в сравниваемые периоды). Из вышеприведенных данных следует, что диагностическая точность видеолапароскопии во II период исследования составила 97 %.

Поэтому представлял интерес анализ сопоставления заключительного клинического диагноза и патогистологического заключения (патологоанатомического диагноза), для чего были изучены 877 операционных образцов (червеобразных отростков) (табл. 3).

Как следует из таблицы 3, хирургами допускается гипердиагностика деструктивных форм ОА (гангренозного ОА) с 6,5 до 18,59 %; в целом с 91,33 до 96,24 %; в 43 случаях (4,90 %) катаральные формы ОА были приняты за флегмонозный аппендицит. В последних случаях интраоперационно и при лапароскопии сомнений в наличии острого аппендицита у хирургов не было, а в остальных 33 случаях клинический диагноз был сомнительным и нуждался в патоморфологическом подтверждении. Разница между клиническими диагнозами и патогистологическими заключениями при недеструктивных формах ОА была статистически значимой (ОШ — 0,4121 (95 % ДИ 0,2708–0,6271), р < 0,001; z-критерий Фишера — 4,138). Таким образом, при патогистологическом исследовании все изученные ЧО были с признаками воспаления и все аппендэктомии были обоснованными.

ОБСУЖДЕНИЕ

В национальных клинических рекомендациях [26] катаральный аппендицит (простой, поверхностный) определяется как «форма острого аппендицита, являющаяся осложнением другого воспалительного процесса в брюшной полости, с первичным поражением органов малого таза, лимфатических узлов, тонкой кишки и т. п.».

В данном документе указывается, что во время лапароскопии «…если же имеется свободное свисание на инструменте «симптом карандаша», то необходимо отказаться от аппендэктомии и выполнить дальнейшую ревизию органов брюшной полости…». Остается неуточненным подход к хирургической тактике при остром катаральном аппендиците, а рекомендации по уточнению других возможных причин при несоответствии интраоперационной находке клинических данных являются не совсем убедительными. Следует учесть, что АЭ чаще выполняется в условиях маломощных медицинских организаций с ограниченными возможностями инструментальных методов исследования (лапароскопия, УЗИ, КТ, МРТ).

Несмотря на развитие ультразвуковых методов и лапароскопии, доля удаленных нормальных червеобразных отростков остается высокой (20 %) [25].

Однако осложнения и летальность выше при недиагностированном аппендиците до перфорации ЧО, чем при удалении нормального аппендикса [27].

В последние годы в публикациях указывается частота «напрасных» АЭ в пределах 2–9 % [28–30].

В результате роста числа пациентов, которым проводили предоперационную визуализацию, с 30 до 93 % и применения лапароскопической АЭ необоснованные аппендэктомии сократились с 7,5–10 до 1,7 % [30].

Существует мнение, что АЭ при простом аппендиците — диагностическая и тактическая ошибка [3][31]. Необоснованные, так называемые «напрасные» АЭ связаны, как правило, с диагностическими ошибками. Сочетанное применение УЗИ и КТ позволяет увеличить точность диагностики до 98 % [2], а при лапароскопии — до 98,2–100 %.

В то же время и при лапароскопии не всегда просто дифференцировать деструктивные и простые формы ОА. В национальных клинических рекомендациях отмечается, что если есть только лишь инъекция сосудов серозы червеобразного отростка при отсутствии других признаков деструктивного воспаления, в частности, при отсутствии «симптома карандаша +» и свободном свисании на инструменте, рекомендуется отказаться от аппендэктомии и выполнить дальнейшую ревизию органов брюшной полости, малого таза, лимфоузлов брыжейки тонкой кишки [26].

Великобритания относится к числу стран, где выявляется высокая частота «напрасных» аппендэктомий [32–34]. Эти показатели значительно выше по сравнению с другими странами Европы: Италией, Португалией, Испанией, Ирландией (10,2 % против 28,2 % у женщин и 2,6 % против 12,1 % у мужчин).

Одной из причин, объясняющих данные различия, авторы считают более высокую долю госпитализации пациентов с болями «в правой подвздошной ямке» в этих странах, в отличие от Великобритании (42,5 % против 17,3 % у женщин и 68,5 % против 48,6 % у мужчин).

Так, при гистологическом исследовании удаленных ЧО у 12,1 % пациентов мужского пола и у 28,2 % женского пола патологических изменений выявлено не было [35].

Частота «напрасных» АЭ — удаления неизмененного ЧО при периодическом болевом синдроме в правой подвздошной области, колеблется от 11 до 49 % [35].

Приведены сравнительные данные исследований пациентов с ОА до и после применения методов визуализации [35]: до — «напрасные» АЭ выполнялись у 21 %, после — у 6 % пациентов (р < 0,001). Всем больным проводилось УЗИ, у 31 % — дополнительно КТ и у 5 % диагностическая лапароскопия.

Различают две морфологические формы острого катарального аппендицита [36]: простой и поверхностный ОА, вторая форма отличается прогрессированием воспалительного процесса по сравнению с простым ОА.

Острый простой, поверхностный аппендицит в результате клинико-морфологического анализа 2187 больных был выявлен у 89 (8 %) [37], причем из этого числа в 6,6 % морфологические изменения не выявлялись. По другим данным, при морфологическом исследовании простые и поверхностные формы были в 17,1 % [38], неизмененный ЧО — в 1,1 %.

Профилактика. По нашим данным, острый катаральный аппендицит в структуре ОА во II период исследования составил 1,06 % (против 4,52 % в первый период), чаще всего простые формы ОА при лапароскопии и операциях принимаются за флегмонозные формы. Сокращение числа операций по поводу простых форм произошло после внедрения в клиническую практику шкалы Alvarado и более широкого применения видеолапароскопии. Важно отметить, что при выполнении диагностической лапароскопии и подтверждении диагноза ОА диагностический этап завершался, как правило, лапароскопической АЭ. Оперативные вмешательства по поводу простых форм ОА выполнялись в 3,76 %, хотя при гистологическом исследовании доля данных видов АЭ составила 8,6 %. В то же время во всех случаях патогистологически были выявлены изменения, характерные для острого простого или поверхностного ОА, т. е. «напрасных» АЭ, выявлено не было. Представляется, что понятие «напрасной аппендэктомии» связано преимущественно с самим пониманием острого катарального аппендицита как формы ОА.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По большей части проблема «напрасных» АЭ связана с отношением хирургов, патоморфологов к так называемому «простому» или «катаральному» ОА, особенно при минимальных, сомнительных находках во время лапароскопии и оперативного вмешательства. Так какие существуют патогистологические признаки (критерии) простого аппендицита, которые могли бы подтвердить обоснованность выполненной АЭ? Каковы действия хирурга в такой ситуации? В национальных клинических рекомендациях [26] ответы на эти вопросы отсутствуют. При возникновении послеоперационных осложнений при АЭ по поводу простого, катарального ОА, неубедительных патогистологических данных исследования ЧО могут возникать сложности при экспертизе, особенно при обращении пациента по поводу «напрасной» АЭ. Полагаем, что в указанных национальных клинических рекомендациях необходимо четко определить тактику хирурга при подобных ситуациях: что должен делать хирург при обнаружении острого катарального аппендицита во время лапароскопии, особенно после лапаротомии: выполнять аппендэктомию, или назначить антибиотики, или наблюдать больного? Эти вопросы возникают в районных, центральных районных больницах при отсутствии УЗИ, КТ, диагностической лапароскопии.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.

Funding. This work is not funded.