Особенности операций на лимфатическом аппарате у пациентов с меланомой кожи

ВВЕДЕНИЕ

Меланома кожи — крайне агрессивная злокачественная опухоль нейроэктодермального происхождения, распространенная среди мужского и женского населения Российской Федерации [1]. Заболеваемость составляет 1.6 % у мужчин и 2 % у женщин. Количество впервые выявленных случаев меланомы неуклонно растет, что в первую очередь связано с ростом онкологической осведомленности населения и специалистов первичного звена [2]. Однако при разделении пациентов по стадиям, к большому сожалению, отмечается превалирование пациентов 2‑й и 3‑й стадий (41,9 и 10.2 % соответственно). Учитывая риски при проведении хирургического этапа лечения или в ближайшие сроки после него, «золотым стандартом» считается симультанное вмешательство на лимфатических коллекторах [3]. Биопсия сигнальных лимфатических узлов повышает показатели безрецидивной выживаемости и позволяет подобрать правильные опции адъювантной терапии [4].

Вмешательства на лимфатическом аппарате неминуемо связаны с риском осложнений как в ранний, так и в поздний послеоперационные периоды [5][6]. Притом, если говорить о пациентах с локализацией первичного процесса в области туловища, существует вероятность выполнения биопсии сигнальных лимфатических узлов сразу в нескольких отдаленных группах лимфоколлекторов. Возникновение послеоперационной серомы вследствие лимфореи после удаления лимфатических узлов находится в прямой зависимости от количества удаленных узлов, а также от коморбидности пациентов [7][8]. Присоединение инфекции, обусловленной длительным сохранением дренажа, а также несвоевременной эвакуацией лимфоцеле, может повлечь необходимость хирургического пособия и отказ от проведения специального противоопухолевого лечения, что, безусловно, сказывается на показателях общей и безрецидивной выживаемости у пациентов с меланомой кожи. Oтказ от адъювантного лечения или его задержка дольше 9 недель несет риск прогрессирования от 18 до 40 % в зависимости от стадии болезни. Наличие очага воспаления увеличивает риск инвалидизации в связи с увеличенной частотой возникновения лимфедемы и WEB-синдрома: так, в соответствии с оценкой качества жизни по SF-36 у пациентов с лимфедемой отмечалось уменьшение показателей общего здоровья на 20 %, жизнеспособности на 31 %, а ролевого и социального функционирования на 52 % [9]. Кроме того, нарастание отека влечет за собой повышение риска тромботических осложнений, что, конечно, нельзя игнорировать при планировании лечения. Выполнение полной лимфаденэктомии в случае метастатического поражения сигнального лимфатического узла является основной тактической опцией в соответствии с клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации [10], однако дискутабельным остается вопрос об отказе от выполнения лимфаденэктомии в пользу динамического наблюдения [11]. Снижение рисков осложнений после оперативного вмешательства — важная задача, которая стоит перед хирургом. Однако онкологическая безопасность является фундаментальным компонентом любого подхода. Современные решения по борьбе с возможными нежелательными явлениями должны сочетать в себе эффективность, доступность и низкую экономическую токсичность [12].

Цель исследования: рассмотреть тактические и технические подходы к выполнению операций на лимфатическом аппарате у пациентов с меланомой кожи.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен анализ 190 историй болезней пациентов с меланомой 1, 2 и 3‑й стадии (12,1, 41,0 и 46,9 % соответственно), проходивших хирургический этап лечения в условиях стационара онкологического профиля в период с 2020 по 2023 г. Повторные явки пациентов, а также лечение рецидивных процессов отслежены и обобщены в соответствии с критериями возможности выполнения радикального вмешательства в объеме резекции R0. Статистические подсчеты выполнены в программе Statistica 10 [13]. Средний возраст пациентов составил 66 лет (среднее квадратичное отклонение 13 лет). Женщины — 61,5 %, мужчины — 48,5 % от числа исследуемых.

Для ответа на вопрос о необходимости эскалации или безопасности деэскалации при вмешательствах на лимфатическом аппарате у пациентов с меланомой кожи мы сформировали два тезиса и проверили их путем статистического анализа обобщенных данных. Необходимо ли всем пациентам с отсутствием клинически определяемых метастатических лимфатических узлов выполнять полноценную лимфодиссекцию? Безопасен ли отказ от лимфаденэктомии у пациентов при поражении одного сигнального лимфатического узла? Пациентам с первой и второй клиническими стадиями заболевания выполнялась биопсия сигнальных лимфатических узлов одномоментно либо отсроченно, после получения результатов гистологического заключения (144 пациента). Выявление метастатического поражения сигнального лимфатического узла являлось показанием к проведению завершающей лимфодиссекции пораженного лимфоколлектора (43 пациента — 29.8 %).

В зависимости от типа выполненного вмешательства пациенты разделены на группы: подмышечно-подключично-подлопаточная лимфаденэктомия — группа «А» (23 пациента), пахово-бедренная лимфаденэктомия — группа «В» (20 пациентов). В зависимости от количества пораженных лимфатических узлов исследуемые разделены на 2 группы: группа «С» — 1 пораженный лимфатический узел (25 пациентов — 13,12 %), группа «С1» — 2 и более пораженных лимфатических узла (18 пациентов — 9,47 %). Пациентам с 3‑й клинической стадией выполнялось комбинированное вмешательство, включавшее иссечение первичного очага с одномоментной лимфаденэктомией (46 пациентов). Из них подмышечно-подключично-подлопаточная лимфаденэктомия — группа «А1» (25 пациентов), пахово-бедренная лимфаденэктомия — группа «В1» (21 пациент). В группах пациентов, которым выполнена пахово-бедренная (группы «В», «В1»), а также подмышечно-подключично-подлопаточная лимфаденэктомия (группы «А», «А1») количественно измерен объем лимфореи после дренирования послеоперационной раны системой Redon, а также оценены послеоперационные осложнения.

Для оценки тяжести осложнений использована шкала Clavien-Dindo [14]. Случаи возникновения осложнений разной тяжести у одного пациента учитывались в виде самостоятельных событий. Для оценки эффективности методов борьбы с лимфореей в группах «А» и «В» этап диссекции проводился под оптическим увеличением с использованием методики двойной коагуляционной пломбировки [15][16]. Установлено ограничение выходной мощности электрокоагулятора 30 Вт, а также соблюдение условий формирования линии шва последовательным лигированием с углом не менее 90°. При наличии технической возможности сохранялись анатомические образования мелкого калибра, пересечение которых не подразумевалось объемами выполняемой диссекции. В случае операций на подмышечной впадине к ним стоит отнести: a. et v. thoracicus lateralis, v. thoracoepigastrica, rr. ventrales (nn. intercostales), n. intercostobrachialis. При выполнении пахово-бедренной лимфаденэктомии: ramus femoralis n genitofemoralis, v. saphena magna, n. cutaneus femoris lateralis, a. et v. pudenda externa.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Проверка первого тезиса показала, что обоснованность выполнения профилактической лимфаденэктомии пациентам с меланомой кожи не имеет статистической значимости. У 101 пациента (81.2 %) выполнение лимфаденэктомии не выявило метастатического поражения, обоснованно же вмешательство лишь у 43 пациентов. При проверке тезиса о том, что лимфаденэктомия не была выполнена, мы сталкиваемся с обратной картиной, когда отказ от операции обоснован в соответствии с онкологическими критериями у 101 исследуемого, тогда как у 43 пациентов это влечет пропуск ранее не верифицированного метастатического поражения лимфатических узлов (критерий хи-квадрат между группами значим (p < 0,001)). Опираясь на эти данные, можно сделать заключение, что профилактическое выполнение лимфаденэктомии пациентам с меланомой кожи нецелесообразно ввиду высокой травматичности вмешательства при низкой прогностической ценности [17].

Нами также были проанализированы отдаленные результаты лечения указанных пациентов. В течение 4 лет наблюдения за 190 пациентами (144 пациента из группы БСЛУ и 46 пациентов первичной лимфодиссекции) 112 пациентов не имели признаков прогрессирования, из них 20 пациентов с 1‑й стадией, 56 пациентов со 2‑й стадией, 36 пациентов с 3‑й стадией. 25 пациентов столкнулись с прогрессированием в области послеоперационного рубца, из них 12 — на 2‑й стадии, 13 — на 3‑й стадии. Впоследствии, у 6 пациентов выявлены отдаленные метастатические очаги. 21 пациент имел прогрессирование с поражением регионарных лимфоколлекторов. Из них 1 — со 2‑й стадией, 20 — с 3‑й стадией. У 9 пациентов из этой группы выявлены отдаленные метастазы при дальнейшем диспансерном наблюдении. Первичное прогрессирование в виде отдаленного метастазирования выявлено у 32 пациентов. Из них 3 — с 1‑й стадией, 9 — со 2‑й стадией, 20 — с 3‑й стадией (рис. 1). При учете повторного прогрессирования количество пациентов из последней группы увеличивается и составляет 48 (рис. 2).

Подводя краткие итоги, мы можем видеть следующую картину: с увеличением стадии болезни растет риск отдаленного метастазирования, что заставляет нас с особой серьезностью относиться к оценке регионарных лимфатических узлов [18]. Однако выполнение лимфаденэктомии с профилактической целью не является оптимальной тактикой в связи с тем, что статистически значимая часть пациентов не имеет признаков поражения лимфатических узлов на момент операции.

Проверка второго тезиса показала, что отказ от проведения расширенного вмешательства на лимфоколлекторе после выявления в нем метастатического поражения не отвечает требованиям онкологической безопасности. Из 43 пациентов с метастатическим поражением лимфатических узлов имели поражение только 1 лимфатического узла 25 человек, 2 и более лимфатических узлов — 18 человек. При отказе от лимфаденэктомии тактика сопряжена со значительным риском у 41 % пациентов. Статистически отличия между группами отсутствуют (критерий хи-квадрат (p = 0,132)).

Оценка выраженности послеоперационных осложнений дала следующие результаты: средний объем послеоперационной лимфореи в группе «А1» составил 584 мл (среднее квадратичное отклонение 129), 2 пациента потребовали назначения антибактериальной терапии, у 2 пациентов отмечена лимфедема верхней конечности. Объем послеоперационной лимфореи в группе «А» составил 334 мл (среднее квадратичное отклонение 119), в группе «А» не было выявлено послеоперационных осложнений.

В группе «В1» средний объем лимфореи — 1031 мл (среднее квадратичное отклонение 193), 12 пациентам назначена антибактериальная терапия с целью борьбы с инфекционными осложнениями, у 2 пациентов в послеоперационном периоде — диастаз краев послеоперационной раны. Также выявлено 3 случая развития лимфедемы нижней конечности. В группе «В» средний объем послеоперационной лимфореи — 754 мл (среднее квадратичное отклонение 189). Из пациентов указанной группы в 3 случаях назначена антибактериальная терапия. У 2 пациентов отмечено развитие лимфедемы нижней конечности. При сопоставлении эквивалентных групп указанная методика статистически значимо снижает выраженность послеоперационной лимфореи в обеих группах (значимость проверена с использованием Т-критерия, p < 0,01) (рис. 3).

ОБСУЖДЕНИЕ

У пациентов с меланомой кожи чувствительность биопсии сигнального лимфатического узла в очередной раз подтверждена результатами нашего исследования [19][20]. После проведенной операции в случае отсутствия признаков метастатического поражения сторожевого узла прогрессирование в виде поражения регионарных лимфоколлекторов отмечено в 1 случае. Назначение адекватных опций адъювантной терапии у пациентов с 3‑й стадией заболевания в значительной степени улучшает показатели выживаемости без признаков прогрессирования. В соответствии с результатами исследования MSLT-1 биопсия сигнального лимфатического узла показывает прогностическую и возможную терапевтическую ценность для пациентов с меланомой средней толщины и толстой меланомой. При этом у пациентов с 1‑й стадией целесообразность этой операции вызывает сомнения [21][22]. Из пациентов с 1‑й клинической стадией болезни отдаленное метастазирование выявлено в 3 случаях. При этом поражение сигнального лимфатического узла отмечено в 1 случае, однако указанный пациент имел поражение суммарно 4 лимфатических узлов и раннее прогрессирование в виде метастазирования в головной мозг. Как следствие, можно сделать вывод о недостаточности предоперационного обследования состояния лимфоколлекторов на догоспитальном этапе. В остальном группа пациентов с меланомой 1‑й стадии не имела признаков поражения лимфоколлекторов. Признаки прогрессирования с поражением регионарных лимфатических узлов также отсутствовали. Следует полагать, что биопсия сигнального лимфатического узла у данной категории больных не несет значительной выгоды и может быть безопасно заменена на полноценное предоперационное обследование [23][24].

Решением проблемы с адекватной оценкой статуса лимфатических узлов, на наш взгляд, может стать дополнительное обучение врачей ультразвуковой диагностики, расширение показаний для назначения МРТ или ПЭТ-КТ [25][26]. Дополнительный анализ литературы показывает, что проведение вмешательств на лимфатических узлах у пациентов с первичной опухолью толщиной 0,8 мм несет высокий риск затрат, при этом вероятность поражения сигнального лимфатического узла у этой группы пациентов составляет менее 4 % [27].

В другом исследовании при сравнении онкологических показателей группа пациентов с тонкой меланомой после удаления первичного очага и сторожевого лимфатического узла демонстрировала лучшую десятилетнюю выживаемость без признаков метастатического поражения в области лимфоколлекторов по сравнению с группой изолированной локальной хирургии. К сожалению, это не повлияло на показатели специфической выживаемости при меланоме кожи [28]. При этом увеличение времени операции и возрастающая ее сложность повышают нагрузку на операционную бригаду и создают необходимость госпитализации в стационары, укомплектованные необходимым высокотехнологичным оборудованием.

С точки зрения пациента с 1‑й стадией меланомы возрастающий риск возможных осложнений, особенно при существующей предрасположенности к возникновению нежелательных явлений или наличием относительных соматических противопоказаний к проведению системной терапии, может быть неоправданным. На наш взгляд, требуются дальнейшие сравнительные исследования в этой области, что позволит получить более корректные данные для формирования лечебной тактики у большинства пациентов с меланомой кожи.

У пациентов с 3‑й стадией заболевания, с учетом необходимости выполнения расширенных вмешательств с симультанным удалением лимфатических узлов, хирургическая техника требует особого внимания. Стоит заметить, что согласно данным исследований MSLT-II и DeCOG-SLT, притом что показатели выживаемости без рецидива в группе диссекции после выявления метастаза в сторожевом лимфатическом узле были объективно лучше, разница в трехлетней выживаемости остается статистически незначимой. Несмотря на это, многие специалисты говорят о возможной недооценке дополнительных факторов риска прогрессирования при проведении указанных исследований [29]. Кроме того, не был проведен анализ выживаемости пациентов с субоптимальным форматом адъювантного лечения. На наш взгляд, снижение вероятности осложнений в этой группе пациентов не всегда следует реализовывать за счет деэскалации хирургической активности. Пациентам из группы предстоящего расширенного вмешательства стоит рассмотреть применение комбинированных способов профилактики нежелательных явлений.

Анализ послеоперационных осложнений показал, что в группе «А1» отмечалось 2 осложнения 1-го уровня по Clavien-Dindo, что потребовало назначения антибактериальной терапии. В отдаленном периоде у 2 пациентов выявлена лимфедема верхней конечности. Что, бесспорно, снижает качество жизни пациента. В группе «А», в свою очередь, не отмечалось послеоперационных осложнений. Пахово-бедренная лимфаденэктомия в группе «В1» была сопряжена с достаточно высоким процентом послеоперационных нежелательных явлений: 12 пациентов 1-го уровня по Clavien-Dindo, 2 пациента со 2-м уровнем. Кроме того, у 3 пациентов в отдаленном периоде возникла лимфедема нижней конечности. В группе исследования в послеоперационном периоде осложнения 1-го уровня возникли в 3 случаях. Притом лимфедема нижней конечности развилась у 2 пациентов. Оценка значимости различий в осложнениях между эквивалентными группами нецелесообразна ввиду малой выборки, однако описательная статистика позволяет сделать выводы, что частота госпитальных осложнений может быть связана с объемом послеоперационной лимфореи, особенно в группе пахово-бедренной лимфаденэктомии. Положительное влияние техники вмешательства в этой группе на отдаленные осложнения остается статистически не доказанным. В литературных источниках есть информация о возможной корреляции вероятности развития лимфедемы и выраженности ранних послеоперационных осложнений [30]. Однако уменьшение количества нежелательных явлений и сокращение времени, проведенного в стационаре, положительно влияет как на удовлетворенность пациентов лечением, так и на их комплаентность. Притом важным фактором при принятии решения об использовании того или иного метода борьбы с лимфореей является его стоимость и сложность в воспроизведении. Пломбировка лимфатических сосудов и бережное отношение к окружающим структурам за счет уменьшения выходной мощности электрокоагулятора и использования оптического увеличения является перспективной методикой, отвечающей указанным требованиям.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Не вызывает сомнения тот факт, что расширенные вмешательства на лимфатическом аппарате несут высокий риск ранних и поздних послеоперационных осложнений [31]. Тщательный прогностический анализ позволяет определить группу пациентов, у которой подобные операции оправданы. Биопсия сигнального лимфатического узла с точки зрения хирургической агрессии обладает значительным преимуществом: меньшим риском развития длительной послеоперационной лимфореи. Это сокращает время пребывания пациентов в стационаре, позволяя значительно раньше начать следующие этапы лечения. Кроме того, по данным различных исследований, биопсия сигнального лимфатического узла по сравнению с тотальной лимфаденэктомией сопряжена с меньшим риском развития лимфедемы конечностей. Однако онкологическая целесообразность в случае поражения лимфатических узлов диктует нам необходимость полной диссекции пораженного лимфатического коллектора для обеспечения оптимальной циторедукции и улучшения отдаленных результатов лечения.

Главенствующая позиция хирургического этапа в комплексном лечении меланомы кожи требует внимательного анализа. Разработка новых лекарственных препаратов открывает широкие перспективы для пациентов. Однако на сегодняшний день выбор тактики оперативного вмешательства напрямую сказывается на прогнозе, что диктует нам необходимость дальнейших исследований и поиска оптимальных стратегий в этой области.

Данные обобщены, конфликт интересов отсутствует.