Превентивное протезирование операционного доступа у пациентов с морбидным ожирением

ВВЕДЕНИЕ

Морбидное ожирение является ведущим фактором риска образования послеоперационных вентральных грыж. Причинами являются повышенное внутрибрюшное давление, наличие кожно-жирового фартука, особенности структуры апоневроза белой линии живота у пациентов с индексом массы тела более 35 кг/м², а также врожденная дисплазия соединительной ткани [1][2].

Согласно данным мировой статистики при морбидном ожирении от 28 до 40 % случаев оперативных вмешательств лапаротомным доступом осложняется развитием послеоперационной вентральной грыжи [3].

Выполнение лапаротомных доступов при проведении оперативных вмешательств пациентам не теряет свою актуальность, так как, например, наличие выраженного спаечного процесса в брюшной полости, хронические заболевания легких и сердца могут быть противопоказанием к пневмоперитониуму и лапароскопии [4][5]. И, конечно, нельзя исключить вариант конверсии доступа при развитии таких осложнений, как прошивание зонда, ранение брыжейки ободочной кишки, повреждение селезенки, желудочно-сальниковой артерии, диафрагмы, которое, по данным сайта Общества бариатрических хирургов России, случаются в 4 % случаев [6].

Возникновение послеоперационных вентральных грыж в течение первого года после операции чаще всего обусловлено наличием ранних послеоперационных осложнений в виде нагноения послеоперационной раны и эвентрации, которые, в свою очередь, могут развиваться вследствие необоснованного выбора хирургического доступа, травматичного оперирования, неадекватного гемостаза, сшивания неоднородных тканей, наложения частых или редких швов на апоневротические структуры, неправильного выбора шовного материала, плохого ухода за послеоперационной раной, неадекватного выбора антибактериальной терапии и др. [7–9]. Немаловажными этиологическими факторами, приводящими к развитию послеоперационных вентральных грыж в течение первого года после операции, являются состояния и заболевания, которые способствуют повышению внутрибрюшного давления: психическое возбуждение, кашель, парез кишечника, хронические запоры, затрудненное мочеиспускание и др. [10][11].

Высокий риск послеоперационной вентральной грыжи характерен для пациентов после открытых операций на аорте и толстой кишке, пациентов с ожирением и лиц с постоянными кишечными или мочевыми стомами [12].

Причинами развития грыж у пациентов после открытой пластики аневризмы являются большие разрезы, дисплазия соединительной ткани и, как следствие, длительное восстановление и повышенная нагрузка на ткани. Исследования показывают, что до 20 % таких пациентов сталкиваются с послеоперационными вентральными грыжами [13].

Пациенты после колоректальных операций часто подвержены инфекционным осложнениям послеоперационного доступа вследствие микробной контаминации, технической сложности закрытия ран. Согласно исследованиям после колоректальных вмешательств риск развития послеоперационных вентральных грыж достигает 30 % [14].

Причинами развития грыж у пациентов с морбидным ожирением (ИМТ ≥ 35 кг/м²), являются повышенное внутрибрюшное давление, нарушение микроциркуляции, замедленное заживление. У пациентов с морбидным ожирением частота развития послеоперационных вентральных грыж составляет 28–40 % [15].

У пациентов с постоянными коло- и уростомами риск развития послеоперационных вентральных грыж связан с ослаблением передней брюшной стенки вокруг стомы, хроническим воспалением, механическим давлением. Статистически риск грыж у таких пациентов достигает 50 % [16].

С начала XIX века различные протезы были опробованы и испытаны для предотвращения рецидивов послеоперационных грыж [17]. В настоящее время закрытие раны при грыжесечении с использованием сетчатого импланта полипропилена является «золотым стандартом» лечения и профилактики образования послеоперационных вентральных грыж [18].

Проблема возникновения вентральных грыж в течение первого года после операции не теряет своей актуальности по сей день и побуждает к поиску новых и усовершенствованию старых способов хирургического вмешательства. Дополнительная травматизация тканей вследствие чрезмерной фиксации сетчатого импланта сохраняет риск развития послеоперационных осложнений, таких как серомы, гематомы и хронический болевой синдром [19].

Стратегии минимизации рисков [20][21]:

1. Усовершенствование методов фиксации:

• использование адгезивных материалов — биоклеи на основе фибрина или синтетических полимеров для щадящего крепления;
• саморассасывающиеся швы — уменьшение механического давления на ткани (например, нити типа PDS или Monocryl);
• ретромускулярная установка импланта.

2. Оптимизация материалов имплантов:

• биосовместимые сетки — из полипропилена с антимикробным покрытием или рассасывающиеся материалы (например, Vicryl);
• 3D-имплантаты — анатомически адаптированные конструкции, снижающие нагрузку на края раны.

3. Персонализированный подход:

• усиленный контроль процесса заживления раны у пациентов с факторами риска (морбидное ожирение, сахарный диабет или иммунодефицитные состояния);
• интраоперационная навигация — использование УЗИ или КТ для точного позиционирования импланта.

4. Послеоперационный уход:

• физиотерапия раны;
• упражнения для укрепления брюшной стенки без нагрузки на швы;
• контроль внутрибрюшного давления;
• профилактика запоров, кашля, ограничение подъема тяжестей.

Цель изобретения — снижение частоты образования послеоперационных вентральных грыж и раневых осложнений у пациентов с морбидным ожирением.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В клиническую практику внедрен способ профилактики образования послеоперационных вентральных грыж у пациентов с морбидным ожирением, который заключается в превентивном протезировании лапаротомного доступа после выполнения основного этапа оперативного вмешательства.

Изобретение [15] иллюстрируется следующими рисунками: на рисунке 1 схематично изображен первый этап шва, где: 1 — кожа и подкожно-жировая клетчатка, 2 — наружный листок влагалища прямой мышцы живота, 3 — прямая мышца живота, 4 — внутренний листок прямой мышцы живота, 5 — синтетический протез, 6 — лигатура. На рисунке 2 — изображение второго этапа шва, где осуществляют захват наружного листка влагалища прямой мышцы живота.

Предлагаемый способ профилактики образования послеоперационных грыж у пациентов группы высокого риска состоит в следующем. После завершения основного этапа лапаротомной операции и ушивания брюшины выполняют вскрытие влагалищ прямых мышц живота с обеих сторон, сепарацию прямой мышцы живота от внутреннего листка влагалища прямой мышцы живота известным способом ретромускулярной пластики. В ретромускулярное пространство устанавливают сетчатый имплант.

На первом этапе делают вкол в наружный листок влагалища прямой мышцы живота на расстоянии 1 см от края раны, затем прокалывают сетчатый имплант и внутренний листок влагалища прямой мышцы живота на расстоянии 1 см от края раны, после чего делают выкол с наружной стороны сетчатого импланта в центре, снова прокалывают сетчатый имплант на расстоянии 0,5 см от центра, далее делают выкол через внутренний листок влагалища прямой мышцы живота на расстоянии 1 см от края раны, снова проходят через сетчатый имплант и прокалывают наружный листок влагалища прямой мышцы живота на расстоянии 1 см от края раны. Далее на втором этапе делают вкол и захват противоположного наружного листка влагалища прямой мышцы живота на расстоянии 0,5 см от края одного дефекта апоневроза, а затем другого наружного листка влагалища прямой мышцы живота на расстоянии 0,5 см от края дефекта апоневроза, подобные швы накладывают на расстоянии 1 см друг от друга по всей длине послеоперационной раны. Далее накладывают стандартные швы на подкожно-жировую клетчатку и кожу.

В отличие от прототипа, описанного O. H. El Khadrawy и соавторами [12], в заявленном нами способе отсутствует сепарация предбрюшинного пространства и фиксация сетчатого импланта к прямым мышцам живота и к брюшине. Cетчатый имплант устанавливают в ретромускулярное пространство; фиксация импланта происходит только по срединной линии к плотным сухожильным структурам апоневроза внутренних и наружных косых мышц живота, не затрагивая прямых мышц, проходящих нервных окончаний и сосудистых стволов. При этом используют специальный шов, который предусматривает отдельный захват листков апоневроза и самого сетчатого импланта.

Сущность изобретения поясняется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Больной В., 49 лет, поступил в плановом порядке в клинику с диагнозом «морбидное ожирение». При поступлении предъявлял жалобы на избыточный вес, быструю утомляемость при физических нагрузках. Из анамнеза известно, что избыточным весом страдает около 10 лет, диеты и медикаментозная терапия без значительного эффекта. После консультации специалистов (эндокринолога, терапевта, хирурга) рекомендовано оперативное лечение. После предоперационной подготовки под эндотрахеальным наркозом проведена полостная операция — билиопанкреатическое шунтирование, по окончании которого выполнено превентивное протезирование лапаротомной раны предложенными способом.

Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление раны первичным натяжением. По результатам ультразвукового исследования жидкостных образований в подкожно-жировой клетчатке в виде сером и гематом не выявлено. Пациент выписан на 9‑е сутки после операции. Швы с кожи сняты на 10‑е сутки при контрольном осмотре.

В результате осмотра через 6 и 12 месяцев после операции образования послеоперационных вентральных грыж не наблюдалось.

Согласно данным компьютерной томографии, проведенной через год после операции, сформирован плотный соединительнотканный рубец, дефектов апоневроза не обнаружено.

Пример 2. Больная К., 57 лет, поступила в плановом порядке в клинику с диагнозом «морбидное ожирение». Сопутствующее заболевание: сахарный диабет 2-го типа. Жалобы при поступлении на избыточную массу тела, дискомфорт и тяжесть при физических нагрузках. Из анамнеза известно: неоднократно пыталась похудеть самостоятельно с помощью диет и физических упражнений, которые имели временный эффект. Отмечает снижение веса на 10 кг при медикаментозной терапия, после прекращения которой опять набрала 15 кг. В связи с низкой эффективностью консервативной терапии после консультации профильными специалистами (терапевт, эндокринолог, колопроктолог, хирург) рекомендовано оперативное лечение — продольная резекция желудка. Из перенесенных операций 5 лет назад была выполнена резекция сигмовидной кишки по поводу дивертикулярной болезни. На момент осмотра на животе по нижнесрединной линии присутствовал послеоперационный рубец размерами 15,0×0,1 см, по линии рубца дефектов апоневроза и участков уплотнения подкожно-жировой клетчатки не выявлено. Предоперационная компьютерная томография также не выявила дефектов.

Подготовка пациента проводилась с профилактикой инфекций в месте хирургического доступа, в которую включались предоперационные гигиенические мероприятия и обработка кожных покровов, гликемический контроль и антибиотикопрофилактика [22].

Под эндотрахеальным наркозом проведена полостная операция по поводу морбидного ожирения — продольная резекция желудка, по окончании которой выполнено превентивное протезирование лапаротомной раны предложенным способом.

В раннем послеоперационном периоде через 3–4 часа после операции пациентка надевала абдоминальный послеоперационный бандаж и проводилась вертикализация. Бандаж рекомендовалось носить на постоянной основе в течение первых 2 месяцев. Далее — при физических усилиях.

Послеоперационный период протекал без осложнений. По данным ультразвукового исследования по линии послеоперационной раны в подкожно-жировой клетчатке жидкостных скоплений не выявлено. Признаков воспаления и инфицирования раны не наблюдалось, послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Пациентка выписана на 7‑е сутки после операции. Швы с раны сняты на 10‑е сутки при контрольном осмотре.

В результате осмотра через 6 и 12 месяцев после операции образования вентральных грыж не наблюдалось. По данным компьютерной томографии, выполненной через год, у данной пациентки дефектов апоневроза не выявлено. Отсутствовали жалобы на возникновение болевого синдрома в области рубца.

Преимущество в использовании способа заключается в том, что предложенный шов снижает риски появления послеоперационных осложнений, в том числе возникновения хронического болевого синдрома в результате ненатяжной пластики. Техника выполнения шва, согласно полученным результатам, снижает частоту образования послеоперационных вентральных грыж и эвентрации в послеоперационном периоде, способствует формированию плотного соединительнотканного рубца. Заявляемый шов надежно фиксирует сетчатый имплант, предотвращает его миграцию, смещение или скатывание. Расположение сетчатого импланта в ретромускулярном пространстве существенно минимизирует вероятность отторжения и инфицирования импланта, уменьшение количества раневых осложнений в виде гематом, сером, повреждение брюшины с развитием спаечных процессов, травматизации стенки полых органов.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В основную группу вошли 19 пациентов, у которых использован предлагаемый «Способ профилактики образования послеоперационных вентральных грыж у пациентов группы высокого риска».

Группу контроля составили 26 пациентов, которым закрытие раны проводилось традиционным способом.

Сравнительный анализ использования предложенного способа и осложнений представлен в таблице.

Согласно приведенным данным статистически значимо (p = 0,039) снизилась частота образования послеоперационных вентральных грыж в сравниваемых группах с 30,7 до 5,2 %.

Различия в развитии сером и гематом в основной и контрольной группах статистически не значимы и составили 21,05 и 19,2 % соответственно, которые разрешились самостоятельно без инвазивных вмешательств.

Случаи эвентрации в контрольной группе (7,6 %) потребовали повторной операции с профилактической установкой синтетического импланта и ушиванием послеоперационной раны.

В исследуемых группах возникновения хронического болевого синдрома не наблюдалось, что, возможно, требует более длительного наблюдения.

Исходя из этого техническим результатом использования способа можно считать снижение риска образования послеоперационных вентральных грыж за счет формирования плотного соединительнотканного рубца, минимизации миграции и отторжения синтетического протеза.

Подтверждением этому являются исследования, проведенные A. Le Ruyet и соавторами на животных (свиньи), показавшие положительное влияние профилактической сетки на биомеханику передней брюшной стенки, основанные на механическом растяжении эксплантированной передней брюшной стенки и анализах снимков КТ [23].

Метаанализ, проведенный Z. M. Borab с соавторами [24], который включил 14 исследований (2114 пациентов), из них 1152 получили профилактическое размещение сетки, показал, что профилактическое размещение сетки связано со снижением риска послеоперационной грыжи на 85 % по сравнению с первичным закрытием шва у пациентов из группы риска. В то же время, согласно этим исследованиям, метод повышает риск формирования сером и возможность повышенного риска хронической боли.

Согласно метаанализу, проведенному Chee Yee Hew и соавторами [25], включающему 5 РКИ и 487 пациентов (260 в группе сетки и 227 в группе первичного шва), пациенты, у которых было закрытие сетки, имели статистически значимо более низкие шансы развития послеоперационной грыжи после открытого восстановления аневризмы аорты, чем те, у кого было первичное закрытие шва (OR 0,20, 95 % доверительный интервал (CI) 0,09–0,43).

В долгосрочном наблюдении за профилактическим сетчатым протезированием после экстренной лапаротомии, проведенном A. Bravo-Salva и соавторами [26], в которое было включено 187 пациентов, за 64,4 месяца наблюдения у 29,9 % пациентов развилась послеоперационная грыжа (36,6 % группа контроля и 14,3 % основной группы; p = 0,002). Хронические сетчатые инфекции были диагностированы у 2 пациентов, но удаления сетчатых имплантов не требовались и ни у кого пациентов основной группы не развилась хроническая боль.

Систематический обзор и метаанализ, проведенный J. Ahmed [27], показал эффективность в снижении частоты послеоперационных грыж при превентивном протезировании в популяции высокого риска во все промежутки времени, но он связан с повышенным риском серомы и хронической боли в ране. Преимущества сетки в значительной степени перевешивают риск, и они связаны с положительными результатами у пациентов с высоким риском.

В работах M. Ibrahim [28] использование модифицированного сетчатого импланта показало превосходство в 200 % по сравнению со стандартными сетчатыми протезами.

Однако существует исследование С. Шмитца [29], где показана более высокая воспалительная реакция тканей на инфекцию S. aureus при имплантации сетки из полипропилена, чем сетки из поливинилиденфторида. Инфекции хирургического доступа являются самыми распространенными инфекциями, с которыми сталкиваются пациенты после операции. Они увеличивают общую стоимость лечения и продолжительность пребывания в стационаре [30]. Поэтому выбор материала для имплантации представляет большой интерес и требует дальнейших исследований.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Использование изобретения «Способ профилактики образования послеоперационных вентральных грыж у пациентов группы высокого риска» снижает частоту образования послеоперационных грыж после полостных бариатрических вмешательств с 30,7 % в контрольной группе до 5,2 % в основной (p = 0,039), что показывает эффективность превентивного протезирования лапаротомных ран, в частности у пациентов с морбидным ожирением. Развитие раневых послеоперационных осложнений, в том числе сером и гематом, в сравниваемых группах статистически не значимо, что показывает безопасность применяемого метода.

Перед проведением оперативного вмешательства через срединный лапаротомный доступ необходимо провести тщательное обследование пациентов с целью выявления факторов риска развития послеоперационных вентральных грыж (морбидное ожирение, сахарный диабет, врожденная дисплазия соединительной ткани).

Пациентам с морбидным ожирением и другими факторами риска рекомендовано выполнение превентивного протезирования при проведении оперативных вмешательств лапаротомным доступом.