Preview

Креативная хирургия и онкология

Расширенный поиск

Хирургическое лечение идиопатического макулярного отверстия с применением ультразвуковой витрэктомии 25G

https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-3-229-233

Полный текст:

Аннотация

Введение. Идиопатическое макулярное отверстие (ИМО) — частая патология заднего сегмента глаза, приводящая к нарушению зрительных функций в виде снижения остроты зрения и появления метаморфопсии. Основополагающим методом лечения ИМО в большинстве случаев является трансконъюнктивальная трехпортовая гильотинная витрэктомия. В ключе последующего развития витрэктомии наиболее актуальным является применение ультразвуковой энергии для фрагментации стекловидного тела. Сотрудниками кафедры офтальмологии с курсом ИДПО Башкирского государственного медицинского университета совместно с отделом микрохирургического оборудования ЗАО «Оптимедсервис» создана система ультразвуковой витрэктомии калибра 25G с механизмом действия, который заключается в преобразовании стекловидного тела в легкоудаляемую эмульсию с помощью ультразвука.

Материалы и методы. В статье представлен клинический случай успешного лечения идиопатического макулярного отверстия методом субтотальной ультразвуковой витрэктомии калибра 25G.

Результаты и обсуждение. По данным комплексного офтальмологического обследования, а также на основании снимков фундус-камеры и ОКТ, ОКТ-А исследований был выставлен диагноз: Витреомакулярный тракционный синдром. Идиопатическое макулярное отверстие, 3 стадия (по J.D. Gass). Выполнена субтотальная ультразвуковая витрэктомия калибра 25G на универсальной офтальмохирургической системе «Оптимед Профи» («Оптимедсервис», Россия) с окрашиванием и пилингом внутренней пограничной мембраны и сопоставлением краев макулярного отверстия с газовой тампонадой под контролем интраоперационной ОКТ. Достигнут положительный анатомический и функциональный результат — закрытие ИМО и положительная динамика по остроте зрения.

Заключение. Таким образом, субтотальная ультразвуковая витрэктомия 25G с пилингом ВПМ и газовой тампонадой — эффективный метод лечения ИМО, обеспечивающий высокие зрительные функции.

Для цитирования:


Азнабаев Б.М., Дибаев Т.И., Исмагилов Т.Н. Хирургическое лечение идиопатического макулярного отверстия с применением ультразвуковой витрэктомии 25G. Креативная хирургия и онкология. 2019;9(3):229-233. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-3-229-233

For citation:


Aznabaev B.M., Dibaev T.I., Ismagilov T.N. 25G Ultrasonic Vitrectomy in Surgical Treatment of Idiopathic Macular Hole. Creative surgery and oncology. 2019;9(3):229-233. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-3-229-233

Введение

Идиопатическое макулярное отверстие (ИМО) — частая патология заднего сегмента глаза, приводящая к нару­шению зрительных функций в виде снижения остроты зрения и появления метаморфопсии [1-5]. Главным фак­тором в патогенезе данного заболевания является задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ), которая является естественным возрастным процессом. Волокна стекло­видного тела, сокращаясь, приводят к образованию трак- ционных сил, исходом которых может являться формиро­вание сквозного дефекта фовеальной зоны [6-8]. Основополагающим методом лечения ИМО в большин­стве случаев становится трансконъюнктивальная трех­портовая гильотинная витрэктомия [9, 10]. Главным направлением совершенствования процесса витрэкто- мии является увеличение скорости и безопасности эта­па удаления стекловидного тела, достигаемое с помо­щью увеличения частоты резов, уменьшения размера инструментов и инвазивности хирургии. В ключе по­следующего развития витрэктомии наиболее актуально применение ультразвуковой энергии для фрагментации стекловидного тела [11, 12]. 

Сотрудниками кафедры офтальмологии с курсом ИДПО БашГМУ совместно с отделом микрохирурги­ческого оборудования ЗАО «Оптимедсервис» создана система ультразвуковой витрэктомии калибра 25G на базе отечественной офтальмохирургической систе­мы «Оптимед Профи» (РУ № ФСР 2011/11396) [13]. Ультразвуковая витрэктомия имеет принципиально иной механизм действия, сущность которого заключает­ся в преобразовании стекловидного тела в легкоудаляе- мую эмульсию с помощью ультразвука, в отличие от тра­диционной гильотинной методики, которая основана на повторении циклов «аспирация-рез», которые сопро­вождаются более или менее выраженной нестабильно­стью аспирационного потока, создающей предпосылки для ятрогенных повреждений сетчатки [14, 15].

Цель: демонстрация клинического случая успешного хирургического лечения идиопатического макулярно­го отверстия с применением ультразвуковой витрэктомии 25G.

Материалы и методы

Клинический случай

Пациентка Я., 1958 г. р., обратилась в Центр лазерного восстановления зрения «Оптимед» (г. Уфа) в мае 2019 года с жалобами на ухудшение зрения, выпадение цен­трального зрения и метаморфопсии правого глаза в те­чение недели.

Пациентке было проведено полное офтальмологическое обследование, а также исследования на оптическом ко­герентном томографе-ангиографе Avanti XR (Optovue, США) с использованием программного обеспечения AngioVue (Software Version: 2017.1.0.155) (рис. 1А). Данные предоперационного обследования: Visus OD = 0,3 c коррекцией 0,5, Visus OS = 0,9. ВГД: OD = 17 мм рт. ст., OS = 16 мм рт. ст.

 

Рисунок 1. Оптические когерентные томограммы-ангиограммы до и в различные сроки после уль­тразвуковой витрэктомии 25G. На серии ОКТ-ангиографических сканов демонстрируется анатоми­ческий результат и восстановление структуры капиллярных сетей сетчатки в области макулярного отверстия в различные послеоперационные сроки

Figure 1. Optical coherence tomograms — angiograms prior to and at various times after 25G ultrasonic vitrectomy. OCT-angiography scan series shows anatomic outcome and recovery of macular area retinal capillary networks structure at different times postop

 

Снимок с помощью фундус-камеры с 24-мегапиксель- ной матрицей ZEISS VISUCAM 524/224: в макулярной области правого глаза сглаженность фовеолярного рефлекса, появление желтого кольца вследствие пере­распределения ксантофильного пигмента (рис. 2А).

 

Рисунок2. Динамика картины глазного дна пациентки Я. до и через 30 дней после ультразвуковой витрэктомии 25G. До операции (А): в макулярной области — сглаженность фовеолярного рефлекса, появление желтого кольца вследствие перераспределения ксантофильного пигмента (стрелка). После операции (Б): в макулярной области — вос­становление нормального фовеолярного рефлекса

Figure 2. Patient Y. fundus dynamics - prior to and 30 days after 25G ultrasonic vitrectomy. Preop (A): in macular area —smoothness of foveolar reflex, yellow ring emerging due to xan- thophyls pigment migration (arrow). Postop (Б) — in macular area — normal foveolar reflex restored

 

По данным оптической когерентной томографии (ОКТ): на томограмме правого глаза, проходящей через центр фовеальной ямки, визуализируется де­фект слоев нейроэпителия диаметром 95 мкм, виден отрыв «крышечки» от края отверстия вследствие тракции со стороны задней гиалоидной мембраны с формированием сквозного дефекта, который офтальмоскопически не виден (рис. 3А).

 

Рисунок 3. Оптические когерентные томограммы до и в различные сроки после ультразвуковой ви- трэктомии 25G при идиопатическом макулярном отверстии. А — до операции. Visus = 0,5. Визуали­зируется дефект наружных слоев нейроэпителия диаметром 95 мкм (белая стрелка), виден отрыв «крышечки» от края отверстия (красная стрелка) с формированием сквозного дефекта. Синяя стрелка указывает на заднюю гиалоидную мембрану. Б — через 7 дней после операции. Visus = 0,7. Восстанов­ление конфигурации фовеа вследствие устранения тракции, гипорефлективный «дефект» эллипсоид­ной зоны фоторецепторов (белая стрелка). В — через 30 дней после операции. Visus = 0,9. Полное восстановление правильной конфигурации фовеального углубления и хода ретинальных слоев

Figure 3. Optical coherence tomograms before and after 25G ultrasonic vitrectomy. A — preop. Visus = 0.5. Outer retinal layers defect 95 pm in diameter (white arrow) is visible, with separation of'opercula" from hole edge (red arrow) with formation of full-thickness defect not visible through ophthalmoscope. Blue arrow points to posterior hyaloid membrane; Б — 7 days postop. Visus = 0.7. Fovea configuration recovered due to eliminated traction, hyporeflectivity “defect" of the ellipsoid zone of photoreceptors (white arrow); В — 30 days postop. Visus = 0.9. Complete recovery of normal fovea and retinal layers configuration.

 

Пациентке выставлен диагноз: Витреомакулярный тракционный синдром. Идиопатическое макулярное отверстие, 3-я стадия (по J.D. Gass).

Выполнена трехпортовая субтотальная ультразвуковая витрэктомия калибра 25G на универсальной офтальмо­хирургической системе «Оптимед Профи» («Оптимед- сервис», Россия) с нанесением красителя («Оптимед») и последующим пилингом внутренней пограничной мембраны и сопоставлением краев макулярного отвер­стия. В качестве тампонирующего агента использовалась газовоздушная смесь (5 % перфторциклобутан) [14]. Эмульсификация стекловидного тела выполнялась с ис­пользованием следующих параметров ультразвука: ча­стота 32 килогерца — эквивалентна 1 920 000 «рез»/мин, мощность ультразвука до 20 %, эквивалентна амплиту­де колебаний до 20 мкм [9].

Все манипуляции выполняли под контролем интраопе- рационной оптической когерентной томографии на ми­кроскопе Carl Zeiss OPMI Lumera 700.

Анатомический результат операции и динамика вос­становления структуры капиллярных сетей сетчатки при идиопатическом макулярном отверстии в раз­личные послеоперационные сроки демонстрируются на рисунке 1Б, В.

Результаты и обсуждение

В результате операции был достигнут положительный анатомический эффект — закрытие макулярного отверстия, что было подтверждено интраоперационной ОКТ. Конфигурация фовеальной ямки и микроархи­тектоника наружных слоев нейроэпителия в макуляр­ной зоне были восстановлены. Специфических ослож­нений, связанных с воздействием ультразвука, таких как дезорганизация и деструкция слоев нейроэпителия, не зарегистрировано.

В данном клиническом случае для эффективного прове­дения витрэктомии было предпочтительнее применять более низкие значения вакуума, в отличие от традици­онной гильотинной методики. Таким образом, на этапе инициации отделения задней гиалоидной мембраны ис­пользовался уровень вакуума равный 300-350 мм рт. ст. (при традиционной методике применяется уровень ва­куума 600 мм рт. ст.), на этапе периферической витрэк- томии — 150-200 мм рт. ст. (при традиционной методике применяется уровень вакуума 350-400 мм рт. ст.).

Это связано с отличиями в конструкции и увеличенном диаметре аспирационной магистрали ультразвукового витреотома. В отличие от традиционной гильотинной конструкции витреотомов, работающих за счет движе­ния ножа внутри трубки, ультразвуковой витреотом имеет одну трубку, что позволяет существенно увели­чить просвет аспирационного канала и скорость потока в аспирационной магистрали.

Время, затраченное на проведение витрэктомии с применением ультразвука — 282 с (при традиционной гильотинной методике средняя продолжительность витрэктомии составляет 400-500 с) [11].

Через 7 дней после операции пациентка отметила улучшение остроты зрения (Visus OD = 0,5, с коррек­цией 0,7). На глазном дне: в макулярной области — восстановление нормального фовеолярного рефлекса (рис. 2Б). Через 30 дней также наблюдалась положи­тельная динамика по остроте зрения (Visus OD = 0,7, с коррекцией 0,9).

По данным ОКТ через 7 дней после операции: восста­новление конфигурации фовеа вследствие устранения тракции, сохранение дефекта миоидной и эллипсоид­ной зоны фоторецепторов (рис. 3Б). ОКТ через 30 дней после операции: полное восстановление правильной конфигурации фовеального углубления (рис. 3В). Достигнутый анатомический результат остался ста­бильным в течение трехмесячного наблюдения.

Заключение

Положительный анатомический результат операции, отсутствие ретинальных осложнений, связанных с при­менением ультразвука, а также положительная дина­мика остроты зрения в послеоперационном периоде свидетельствуют о безопасности и эффективности при­менения технологии ультразвуковой витрэктомии. Таким образом, субтотальная ультразвуковая витрэктомия с пилингом ВПМ и газовой тампонадой — эффектив­ный метод лечения идиопатического макулярного отвер­стия, обеспечивающий высокие зрительные функции.

Информация о конфликте интересов.
Конфликт интересов отсутствует.

Информированное согласие.
Информированное согласие пациента на публикацию своих данных получено.

Информация о спонсорстве.
Данная работа не финансировалась.

Список литературы

1. Азнабаев Б.М., Дибаев Т.И., Янбухтина З.Р., Исмагилов Т.Н. Анализ морфометрических параметров макулярной зоны при хирургии идиопатического сквозного макулярного отверстия. Медицинский вестник Башкортостана. 2018;1(73):23–6.

2. Faria M.Y., Ferreira N.P., Cristóvao D.M., Mano S., Sousa D.C., Monteiro-Grillo M. Tomographic structural changes of retinal layers after internal limiting membrane peeling for macular hole surgery. Ophthalmic Res. 2018;59:24–9. DOI: 10.1159/000480243

3. Pavlidis M. Two-Dimensional Cutting (TDC) Vitrectome: in vitro flow assessment and prospective clinical study evaluating core vitrectomy efficiency versus standard vitrectome. J Ophthalmol. 2016;2016:3849316. DOI: 10.1155/2016/3849316

4. Mohamed S., Claes C., Tsang C.W. Review of small gauge vitrectomy: progress and innovations. J Ophthalmol. 2017;2017:6285869. DOI: 10.1155/2017/6285869

5. Bennis A., Chraibi F., Abdellaoui M., Benatiya A., Lenoble P., et al. Prognostic factors for idiopathic macular hole surgery: Report of 107 eyes (Approach by univariate statistical analysis). J Fr Ophtalmol. 2019;42(2):153–8. DOI: 10.1016/j.jfo.2018.05.010

6. Wilczynski T., Heinke A., Niedzielska-Krycia A., Jorg D., MichalskaMałecka K. Optical coherence tomography angiography features in patients with idiopathic full-thickness macular hole, before and after surgical treatment. Clin Interv Aging. 2019;14:505–14. DOI: 10.2147/ CIA.S189417

7. Yu Y., Liang X., Wang Z., Wang J., Liu W. Clinical and morphological comparisons of idiopathic macular holes between stage 3 and stage 4. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2018;256(12):2327–33. DOI: 10.1007/s00417-018-4158-7

8. Akahori T., Iwase T., Yamamoto K., Ra E., Kawano K., Ito Y., et al. Macular displacement after vitrectomy in eyes with idiopathic macular hole determined by optical coherence tomography angiography. Am J Ophthalmol. 2018;189:111–21. DOI: 10.1016/j.ajo.2018.02.021

9. Zou J., Zeng J. The macular microstructure repair and predictive factors of surgical outcomes after vitrectomy for idiopathic macular hole. Int J Ophthalmol. 2019;12(5):852–7. DOI: 10.18240/ijo.2019.05.25

10. Su D., Obeid A., Hsu J. Topical aqueous suppression and closure of idiopathic full-thickness macular holes. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2019;50(2):38–43. DOI: 10.3928/23258160-20190129-17

11. Irion L., Pastor-Idoate S., Bonshek R., Zambrano I., Bishop P., Mironov A., et al. Histopathological findings after pars plana vitrectomy with a new hypersonic vitrector. Acta Ophtalmol. 2016;94(S256). DOI: 10.1111/j.1755-3768.2016.0580

12. Stanga P.E., Pastor-Idoate S., Zambrano I., Carlin P., McLeod D. Performance analysis of a new hypersonic vitrector system. Plos One. 2017;12(6):e0178462. DOI: 10.1371/journal.pone.0178462

13. Азнабаев Б.М., Дибаев Т.И., Мухамадеев Т.Р. Оценка эффективности ультразвуковой витрэктомии 25G при хирургическом лечении различной витреоретинальной патологии. Современные технологии в офтальмологии. 2018;1:17–21.

14. Pastor-Idoate S., Bonshek R., Irion L., Zambrano I., Carlin P., Mironov A., et al. Ultrastructural and histopathologic findings after pars plana vitrectomy with a new hypersonic vitrector system. Qualitative preliminary assessment. PLoS One. 2017;12(4):e0173883. DOI: 10.1371/journal.pone.0173883

15. Wuchinich D. Ultrasonic vitrectomy instrument. Physics Procedia. 2015;63:217–22. DOI: 10.1016/j.phpro.2015.03.035


Об авторах

Б. М. Азнабаев
Башкирский государственный медицинский университет
Россия
Азнабаев Булат Маратович — д.м.н., профессор, зав. кафедрой офтальмологии с курсом ИДПО


Т. И. Дибаев
Башкирский государственный медицинский университет; Центр лазерного восстановления зрения «Оптимед»
Россия

Дибаев Тагир Ильдарович — к.м.н., доцент кафедры офтальмологии с курсом ИДПО, витреоретинальный хирург

Уфа



Т. Н. Исмагилов
Башкирский государственный медицинский университет
Россия
Исмагилов Тимур Наилевич — клинический ординатор кафедры офтальмологии с курсом ИДПО


Для цитирования:


Азнабаев Б.М., Дибаев Т.И., Исмагилов Т.Н. Хирургическое лечение идиопатического макулярного отверстия с применением ультразвуковой витрэктомии 25G. Креативная хирургия и онкология. 2019;9(3):229-233. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-3-229-233

For citation:


Aznabaev B.M., Dibaev T.I., Ismagilov T.N. 25G Ultrasonic Vitrectomy in Surgical Treatment of Idiopathic Macular Hole. Creative surgery and oncology. 2019;9(3):229-233. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-3-229-233

Просмотров: 137


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2307-0501 (Print)
ISSN 2076-3093 (Online)