Аортокоронарное шунтирование у пациентов с рецидивирующей стенокардией после стентирования коронарных артерий

Введение

Обширное внедрение в клинику чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) привело к снижению количества операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) в среднем почти на треть [1][2]. Поменялся и профиль пациентов, которых направляют на АКШ. Данный профиль представлен в основном пациентами с распространенным окклюзирующим атеросклерозом коронарных артерий [3].

Основные показaния для АКШ определяются на основании данных коронароангиографии (КАГ). Наличие гемодинамически значимых стенозов основного ствола левой коронарной артерии более чем на 50 %, проксимальных поражений всех трех сосудов более 70 % определяют выбор в пользу операции АКШ [4]. Пациенты с инфарктом миокарда без зубца Q и с нестабильной стенокардией могут быть оперированы в любые сроки по показаниям [5].

При оперативном лечении по поводу трансмурaльного инфаркта с нарушениями гемoдинамики летальность достигает 30–50 % и остается повышенной в ближайшие 1,5 мес. [6]. Реваскуляризация миокарда при диагностической КАГ допускается лишь при изолированных поражениях, по которым есть междисциплинарные протоколы с ориентацией на исследования SYNTAX. Наиболее информативным является завершенное исследование SYNTAX, в котором были рандомизированы пациенты, направленные на хирургическое лечение, с проведенным ранее ЧКВ при трехсосудистых и стволовых коронарных поражениях. В исследовании было выявлено преимущество АКШ по рецидивам стенокардии через год после операции [7][8]. Также в ходе исследования был разработан индекс поражения коронарных сосудов — SYNTAX Score. По итогам исследования был сделан вывод, что при SYNTAX Score выше 22 и более эффективно проведение АКШ. Впоследствии выводы, сделанные в ходе исследования SYNTAX, стали ориентиром для большинства специалистов и основой для формирования рекомендаций [9][10].

В нашей работе предложен анализ результатов лечения пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и с рецидивом стенокардии после перенесенного ранее эндоваскулярного вмешательства.Преимуществом ранней реваскуляризации миокарда является то, что она включает в себя ограничение зоны инфаркта миокарда левого желудочка, а также уменьшение затрат на длительность койко-дней пациентов в стационаре [11]. С другой стороны, операция в раннем периоде инфаркта миокарда может привести к дополнительному повреждению миокарда [12–14]. Этот факт вынуждает нас изучить вопрос об оптимальных сроках проведения АКШ после ИМ, а также исследовать иные факторы, которые способны оказать влияние на прогноз таких операций [15–17].

Материалы и методы

В период с 2009 по 2015 год в отделении кардиохирургии МСЧ ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска было проведено 1023 операции АКШ. Из этого числа 96 пациентам (23 % — женщины, 76 % — мужчины) до оперативного вмешательства в различные сроки было выполнено стентирование коронарных артерий (СКА) (1-я группа). Для достоверности статистических сопоставлений 2-я (контрольная) группа составлена из 185 пациентов (21 % — женщины, 79 % — мужчины) — каждая 5-я история болезни из оставшихся 927 пациентов, оперированных за этот период времени. Это больные, не имевшие до операции эндоваскулярных вмешательств. Критерии исключения: острое нарушение коронарного кровообращения (инфаркт миокарда (ИМ), постинфарктная аневризма левого желудочка (ЛЖ), постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), сочетанное поражение клапанного аппарата сердца и коронарной артерии (КА)). Данные для исследования выбраны из историй болезни, закодированы, введены и обработаны в программе Microsoft Office Excel. При анализе материала проводился расчет средних величин, доверительный интервал — 95 %. Сравнение показателей выполнено при помощи t-критерия Стьюдента. За достоверность различий принимaлось значение p ≤ 0,05.

Результаты и обсуждение

Средний возраст в исследуемой нами группе составил 60,3 ± 0,65 года. Большинство пациентов относились к III–IV ФК (63 и 21 %). Более продолжительный анамнез ИБС был в 1-й группе, в среднем составил 6,3 ± 0,79 года, во 2-й группе — 2,9 ± 0,82 года (р < 0,01). Из анамнеза заболевания у пациентов 1-й группы число перенесенных инфарктов миокарда было меньше (35,8 %, n = 34), чем у больных 2-й группы (55,6 %, n = 102) (р < 0,01). Анализ клиники заболевания показал, что возникновение рецидива стенокардии наблюдалось в среднем через 19,0 ± 9,6 месяца после стентирования коронарных артерий. Пациентам из 1-й группы в различные сроки с целью коррекции коронарного кровотока было проведено СКА. Чаще всего имплантировали стенты в переднюю межжелудочковую артерию (ПМЖА) и ее ветви. Более подробное изучение локализации стеноза коронарных артерий показало, что основное количество стентов было установлено в проксимальных сегментах коронарных артерий — 62,7 %; 31,2 % стентов — на уровне средних сегментов и 3,6 % — в дистальных отделах. Пациенты с повторным эпизодом ангинозных болей, у которых стенты установлены на уровне средних и дистальных сегментов коронарных артерий, представляют группу риска хирургической реваскуляризации ИБС. Большинство больных 1-й группы (66,0 %, n = 64) имели в анамнезе однократное СКА. Множественное (двукратное) СКА перенесли 24,3 % (n = 23) и трехкратное — 9 (11,3 %) больных.

Нами были изучены результаты АКШ у пациентов с ИБС в зависимости от количества СКА и общего числа эндоваскулярных процедур. С этой целью основная группа пациентов (n = 96) была разделена на 2 подгруппы: IА (n = 64) — пациенты с одиночным СКА, IВ (n = 32) — после множественного СКА; и 2-я (n = 185) — контрольная группа. Исходя из вышеперечисленного, среднее количество шунтов в 1-й группе в целом было значительно меньше по сравнению со 2-й группой (2,6 ± 1,0 против 3,8 ± 1,3) (р < 0,05). Среднее время искусственного кровообращения (ИК) существенно не изменялось между группами (IА — 108,3 ± 63,4 минуты; IВ — 112,6 ± 43,7 минуты; 2-я группа — 119,6 ± 56,3 минуты). Среднее время окклюзии аорты у пациентов с множественным СКА было меньше по сравнению с другими группами (61,3 ± 31,2 мин. против 72,5 ± 27,8 и 70,7 ± 41,2 мин.). В среднем зa 1,5 недели до операции всем больным была отменена дезагрегантная терапия. В целом у пациентов 1-й группы чаще была экстренная рестернотомия из-за продолжающегося кровотечения (7,4 и 8,3 % против 2,0 %). В среднем объем кровопотери в первые 24 часа после операции в исследуемых группах, перенесших ранее СКА (≥ 2 СКА + КШ), составил 1240 ± 630 мл; СКАI + КШ — 960 ± 580 мл. А во 2-й группе объем кровопотери составил 750 ± 450 мл (р < 0,05 по отношению к группе ≥ 2 СКА + КШ). В связи с этим среди пациентов с СКА потребовалось переливание в среднем 720 ± 350 мл эритроцитарной массы и 630 ± 340 мл свежезамороженной плазмы.

Помимо этого у пациентов, которые перенесли до операции множественное СКА, чаще наблюдалось появление таких осложнений, как периоперационный ИМ (8,5 % против 3,1 и 1,4 %), острая послеоперационная сердечнaя недостаточность (7,2 % против 2,3 и 1,4 %, р < 0,01). У пациентов данной группы часто появлялась необходимость в инотропной поддержке (9,3 % против 3,8 и 2,1 %). Анализ послеоперационных осложнений показал, что у пaциентов, в анамнезе которых СКА не зависело от количества имплантируемых стентов, смертность была выше (6,3 %) по сравнению с пациентами из 2-й группы (1,4 %). Причинами летальности в госпитальном периоде у пациентов с анамнезом СКА были острая сердечная недостаточность — 2 (3,6 %) и периоперационный ИМ — 3 (5,4 %).

Заключение

Клиническое течение ИБС после эндоваскулярного вмешательства по большей части зависит от кратности и числа СКА. Проведенный нами анализ результатов хирургической реваскуляризации показал, что у пациентов, которым была проведена процедура чрескожного коронарного вмешательства, частота развития периоперационных осложнений и летальность значительно выше, чем у больных, перенесших первичную операцию АКШ. У больных с множественным СКА риск развития осложнений после операции АКШ значительно выше, чем у пациентов без эндоваскулярных вмешательств или перенесших одиночное СКА. Неблагоприятные результаты операции АКШ у пациентов с множественным СКА вызвали недостаточно полную реваскуляризацию и уменьшили зону кровоснабжения миокарда, что в результате привело к необходимости более дистального наложения анастомоза.