Preview

Креативная хирургия и онкология

Расширенный поиск

Аортокоронарное шунтирование у пациентов с рецидивирующей стенокардией после стентирования коронарных артерий

https://doi.org/10.24060/2076-3093-2021-11-3-260-264

Полный текст:

Аннотация

Введение. Обширное внедрение в клинику чрескожных коронарных вмешательств привело к снижению количества операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) в среднем почти на треть. Поменялся и профиль пациентов, которых направляют на АКШ. Данный профиль представлен в основном пациентами с распространенным окклюзирующим атеросклерозом коронарных артерий.

Материалы и методы. В настоящей работе представлены результаты анализа лечения пациентов с ишемической болезнью сердца и с рецидивом стенокардии после перенесенного ранее эндоваскулярного вмешательства. В период с 2009 по 2015 год в отделении кардиохирургии МСЧ ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска было проведено 1023 операции АКШ. Из этого числа 96 пациентам (23 % — женщины, 76 % — мужчины) до оперативного вмешательства в различные сроки было выполнено стентирование коронарных артерий (СКА) (1-я группа). Основная группа пациентов (n = 96) была разделена на 2 подгруппы: IА (n = 64) — пациенты с одиночным СКА; IВ (n = 32) — после множественного СКА. Для достоверности статистических сопоставлений 2-я (контрольная) группа составлена из 185 пациентов (21 % — женщины, 79 % — мужчины) — каждая 5-я история болезни из оставшихся 927 пациентов, оперированных за этот период времени.

Результаты и обсуждение. Среднее время окклюзии аорты у пациентов с множественным СКА было меньше по сравнению с другими группами (61,3 ± 31,2 мин. против 72,5 ± 27,8 и 70,7 ± 41,2 мин.). В целом у пациентов 1-й группы чаще была экстренная рестернотомия из-за продолжающегося кровотечения (7,4 и 8,3 % против 2,0 %). Помимо этого, у пациентов, которые перенесли до операции множественное СКА, чаще наблюдалось появление таких осложнений, как периоперационный ИМ (8,5 % против 3,1 и 1,4 %), острая послеоперационная сердечнaя недостаточность (7,2 % против 2,3 и 1,4 %, р < 0,01). У пациентов данной группы часто появлялась необходимость в инотропной поддержке (9,3 % против 3,8 и 2,1 %).

Заключение. Путем проведения статистического анализа выявлено, что у пациентов, в анамнезе у которых было стентирование коронарных артерий, частота осложнений и летальности значительно выше, чем у пациентов, перенесших операцию АКШ. Неблагоприятные исходы операции АКШ наблюдались у пациентов с множественным стентированием коронарных артерий по сравнению с группой пациентов, не имевших до операции эндоваскулярных вмешательств.

Для цитирования:


Валиева Р.А., Мультановский Б.Л., Сибгатуллин Н.Г. Аортокоронарное шунтирование у пациентов с рецидивирующей стенокардией после стентирования коронарных артерий. Креативная хирургия и онкология. 2021;11(3):260-264. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2021-11-3-260-264

For citation:


Valieva R.A., Multanovskiy B.L., Sibgatullin N.G. Aortocoronary Bypass Surgery in Patients with Recurrent Post-Coronary Stenting Angina. Creative surgery and oncology. 2021;11(3):260-264. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2021-11-3-260-264

Введение

Обширное внедрение в клинику чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) привело к снижению количества операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) в среднем почти на треть [1][2]. Поменялся и профиль пациентов, которых направляют на АКШ. Данный профиль представлен в основном пациентами с распространенным окклюзирующим атеросклерозом коронарных артерий [3].

Основные показaния для АКШ определяются на основании данных коронароангиографии (КАГ). Наличие гемодинамически значимых стенозов основного ствола левой коронарной артерии более чем на 50 %, проксимальных поражений всех трех сосудов более 70 % определяют выбор в пользу операции АКШ [4]. Пациенты с инфарктом миокарда без зубца Q и с нестабильной стенокардией могут быть оперированы в любые сроки по показаниям [5].

При оперативном лечении по поводу трансмурaльного инфаркта с нарушениями гемoдинамики летальность достигает 30–50 % и остается повышенной в ближайшие 1,5 мес. [6]. Реваскуляризация миокарда при диагностической КАГ допускается лишь при изолированных поражениях, по которым есть междисциплинарные протоколы с ориентацией на исследования SYNTAX. Наиболее информативным является завершенное исследование SYNTAX, в котором были рандомизированы пациенты, направленные на хирургическое лечение, с проведенным ранее ЧКВ при трехсосудистых и стволовых коронарных поражениях. В исследовании было выявлено преимущество АКШ по рецидивам стенокардии через год после операции [7][8]. Также в ходе исследования был разработан индекс поражения коронарных сосудов — SYNTAX Score. По итогам исследования был сделан вывод, что при SYNTAX Score выше 22 и более эффективно проведение АКШ. Впоследствии выводы, сделанные в ходе исследования SYNTAX, стали ориентиром для большинства специалистов и основой для формирования рекомендаций [9][10].

В нашей работе предложен анализ результатов лечения пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и с рецидивом стенокардии после перенесенного ранее эндоваскулярного вмешательства.Преимуществом ранней реваскуляризации миокарда является то, что она включает в себя ограничение зоны инфаркта миокарда левого желудочка, а также уменьшение затрат на длительность койко-дней пациентов в стационаре [11]. С другой стороны, операция в раннем периоде инфаркта миокарда может привести к дополнительному повреждению миокарда [12–14]. Этот факт вынуждает нас изучить вопрос об оптимальных сроках проведения АКШ после ИМ, а также исследовать иные факторы, которые способны оказать влияние на прогноз таких операций [15–17].

Материалы и методы

В период с 2009 по 2015 год в отделении кардиохирургии МСЧ ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска было проведено 1023 операции АКШ. Из этого числа 96 пациентам (23 % — женщины, 76 % — мужчины) до оперативного вмешательства в различные сроки было выполнено стентирование коронарных артерий (СКА) (1-я группа). Для достоверности статистических сопоставлений 2-я (контрольная) группа составлена из 185 пациентов (21 % — женщины, 79 % — мужчины) — каждая 5-я история болезни из оставшихся 927 пациентов, оперированных за этот период времени. Это больные, не имевшие до операции эндоваскулярных вмешательств. Критерии исключения: острое нарушение коронарного кровообращения (инфаркт миокарда (ИМ), постинфарктная аневризма левого желудочка (ЛЖ), постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), сочетанное поражение клапанного аппарата сердца и коронарной артерии (КА)). Данные для исследования выбраны из историй болезни, закодированы, введены и обработаны в программе Microsoft Office Excel. При анализе материала проводился расчет средних величин, доверительный интервал — 95 %. Сравнение показателей выполнено при помощи t-критерия Стьюдента. За достоверность различий принимaлось значение p ≤ 0,05.

Результаты и обсуждение

Средний возраст в исследуемой нами группе составил 60,3 ± 0,65 года. Большинство пациентов относились к III–IV ФК (63 и 21 %). Более продолжительный анамнез ИБС был в 1-й группе, в среднем составил 6,3 ± 0,79 года, во 2-й группе — 2,9 ± 0,82 года (р < 0,01). Из анамнеза заболевания у пациентов 1-й группы число перенесенных инфарктов миокарда было меньше (35,8 %, n = 34), чем у больных 2-й группы (55,6 %, n = 102) (р < 0,01). Анализ клиники заболевания показал, что возникновение рецидива стенокардии наблюдалось в среднем через 19,0 ± 9,6 месяца после стентирования коронарных артерий. Пациентам из 1-й группы в различные сроки с целью коррекции коронарного кровотока было проведено СКА. Чаще всего имплантировали стенты в переднюю межжелудочковую артерию (ПМЖА) и ее ветви. Более подробное изучение локализации стеноза коронарных артерий показало, что основное количество стентов было установлено в проксимальных сегментах коронарных артерий — 62,7 %; 31,2 % стентов — на уровне средних сегментов и 3,6 % — в дистальных отделах. Пациенты с повторным эпизодом ангинозных болей, у которых стенты установлены на уровне средних и дистальных сегментов коронарных артерий, представляют группу риска хирургической реваскуляризации ИБС. Большинство больных 1-й группы (66,0 %, n = 64) имели в анамнезе однократное СКА. Множественное (двукратное) СКА перенесли 24,3 % (n = 23) и трехкратное — 9 (11,3 %) больных.

Нами были изучены результаты АКШ у пациентов с ИБС в зависимости от количества СКА и общего числа эндоваскулярных процедур. С этой целью основная группа пациентов (n = 96) была разделена на 2 подгруппы: IА (n = 64) — пациенты с одиночным СКА, IВ (n = 32) — после множественного СКА; и 2-я (n = 185) — контрольная группа. Исходя из вышеперечисленного, среднее количество шунтов в 1-й группе в целом было значительно меньше по сравнению со 2-й группой (2,6 ± 1,0 против 3,8 ± 1,3) (р < 0,05). Среднее время искусственного кровообращения (ИК) существенно не изменялось между группами (IА — 108,3 ± 63,4 минуты; IВ — 112,6 ± 43,7 минуты; 2-я группа — 119,6 ± 56,3 минуты). Среднее время окклюзии аорты у пациентов с множественным СКА было меньше по сравнению с другими группами (61,3 ± 31,2 мин. против 72,5 ± 27,8 и 70,7 ± 41,2 мин.). В среднем зa 1,5 недели до операции всем больным была отменена дезагрегантная терапия. В целом у пациентов 1-й группы чаще была экстренная рестернотомия из-за продолжающегося кровотечения (7,4 и 8,3 % против 2,0 %). В среднем объем кровопотери в первые 24 часа после операции в исследуемых группах, перенесших ранее СКА (≥ 2 СКА + КШ), составил 1240 ± 630 мл; СКАI + КШ — 960 ± 580 мл. А во 2-й группе объем кровопотери составил 750 ± 450 мл (р < 0,05 по отношению к группе ≥ 2 СКА + КШ). В связи с этим среди пациентов с СКА потребовалось переливание в среднем 720 ± 350 мл эритроцитарной массы и 630 ± 340 мл свежезамороженной плазмы.

Помимо этого у пациентов, которые перенесли до операции множественное СКА, чаще наблюдалось появление таких осложнений, как периоперационный ИМ (8,5 % против 3,1 и 1,4 %), острая послеоперационная сердечнaя недостаточность (7,2 % против 2,3 и 1,4 %, р < 0,01). У пациентов данной группы часто появлялась необходимость в инотропной поддержке (9,3 % против 3,8 и 2,1 %). Анализ послеоперационных осложнений показал, что у пaциентов, в анамнезе которых СКА не зависело от количества имплантируемых стентов, смертность была выше (6,3 %) по сравнению с пациентами из 2-й группы (1,4 %). Причинами летальности в госпитальном периоде у пациентов с анамнезом СКА были острая сердечная недостаточность — 2 (3,6 %) и периоперационный ИМ — 3 (5,4 %).

Заключение

Клиническое течение ИБС после эндоваскулярного вмешательства по большей части зависит от кратности и числа СКА. Проведенный нами анализ результатов хирургической реваскуляризации показал, что у пациентов, которым была проведена процедура чрескожного коронарного вмешательства, частота развития периоперационных осложнений и летальность значительно выше, чем у больных, перенесших первичную операцию АКШ. У больных с множественным СКА риск развития осложнений после операции АКШ значительно выше, чем у пациентов без эндоваскулярных вмешательств или перенесших одиночное СКА. Неблагоприятные результаты операции АКШ у пациентов с множественным СКА вызвали недостаточно полную реваскуляризацию и уменьшили зону кровоснабжения миокарда, что в результате привело к необходимости более дистального наложения анастомоза.

Список литературы

1. Carnero Alcazar M., Hernandez-Vaquero D., Cubero-Gallego H., Lopez Menendez J., Piñon M., Albors Martin J., et al. Retrospective cohort analysis of Spanish national trends of coronary artery bypass grafting and percutaneous coronary intervention from 1998 to 2017. BMJ Open. 2021;11(4):e046141. DOI: 10.1136/bmjopen-2020-046141

2. Culler S.D., Kugelmass A.D., Brown P.P., Reynolds M.R., Simon A.W. Trends in coronary revascularization procedures among Medicare beneficiaries between 2008 and 2012. Circulation. 2015;131(4):362–70. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012485

3. Osnabrugge R.L., Kappetein A.P., Head S.J., Kolh P. Doing better in more complex patients: leading the way for QUIP. Eur J Cardiothorac Surg. 2016;49(2):397–8. DOI: 10.1093/ejcts/ezv262

4. Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Руденко Б.А., Васильев В.П., Власова Э.Е., Колегаев А.С. Стеноз ствола левой коронарной артерии и прогресс коронарного атеросклероза после ангиопластики и стентирования у пациентов, направленных на коронарное шунтирование. Кардиология. 2012;52(1):58–64.

5. Puelacher C., Gugala M., Adamson P.D., Shah A., Chapman A.R., Anand A., et al. Incidence and outcomes of unstable angina compared with non-ST-elevation myocardial infarction. Heart. 2019;105(18):1423–31. DOI: 10.1136/heartjnl-2018-314305

6. Wang R., Cheng N., Xiao C.S., Wu Y., Sai X.Y., Gong Z.Y., et al. Optimal timing of surgical revascularization for myocardial infarction and left ventricular dysfunction. Chin Med J (Engl). 2017;130(4):392–7. DOI: 10.4103/0366-6999.199847

7. Чарчян Э.Р., Степаненко А.Б., Генс А.П., Панфилов В.А., Белов Ю.В. Рецидив стенокардии, обусловленный коронарноподключичным синдромом обкрадывания. Кардиология. 2017;57(5):73–5. DOI: 10.18565/cardio.2017.5.73-75

8. Kumar R., Mal K., Razaq M.K., Magsi M., Memon M.K., Memon S., et al. Comparison of outcomes of percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting. Cureus. 2020;12(12):e12202. DOI: 10.7759/cureus.12202

9. Head S.J., Davierwala P.M., Serruys P.W., Redwood S.R., Colombo A., Mack M.J., et al. Coronary artery bypass grafting vs. percutaneous coronary intervention for patients with three-vessel disease: final five-year follow-up of the SYNTAX trial. Eur Heart J. 2014;35(40):2821–30. DOI: 10.1093/eurheartj/ehu213

10. Kayatta M.O., Halkos M.E. A review of hybrid coronary revascularization. Indian J Thorac Cardiovasc Surg. 2018;34(Suppl 3):321–9. DOI: 10.1007/s12055-018-0763-7

11. Qiu M., Ding L., Zhan Z., Zhou H. Impact of time factor and patient characteristics on the efficacy of PCI vs CABG for left main coronary disease: A meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2021;100(10):e25057. DOI: 10.1097/MD.0000000000025057

12. Hong S., Youn Y.N., Yi G., Yoo K.J. Long term results of ST-segment elevation myocardial infarction versus non-ST-segment elevation myocardial infarction after off-pump coronary artery bypass grafting: propensity score matching analysis. J Korean Med Sci. 2012;27(2):153–9. DOI: 10.3346/jkms.2012.27.2.153

13. Bianco V., Kilic A., Gleason T.G., Aranda-Michel E., Wang Y., Navid F., et al. Timing of coronary artery bypass grafting after acute myocardial infarction may not influence mortality and readmissions. J Thorac Cardiovasc Surg. 2021;161(6):2056–64.e4. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2019.11.061

14. Grieshaber P., Roth P., Oster L., Schneider T.M., Görlach G., Nieman B., et al. Is delayed surgical revascularization in acute myocardial infarction useful or dangerous? New insights into an old problem. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2017;25(5):772–9. DOI: 10.1093/icvts/ivx188

15. Liakopoulos O.J., Slottosch I., Wendt D., Welp H., Schiller W., Martens S., et al. Surgical revascularization for acute coronary syndromes: a report from the North Rhine-Westphalia surgical myocardial infarction registry. Eur J Cardiothorac Surg. 2020;58(6):1137–44. DOI: 10.1093/ejcts/ezaa260

16. Nichols E.L., McCullough J.N., Ross C.S., Kramer R.S., Westbrook B.M., Klemperer J.D., et al. Optimal timing from myocardial infarction to coronary artery bypass grafting on hospital mortality. Ann Thorac Surg. 2017;103(1):162–71. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2016.05.116

17. Grieshaber P., Oster L., Schneider T., Johnson V., Orhan C., Roth P., et al. Total arterial revascularization in patients with acute myocardial infarction — feasibility and outcomes. J Cardiothorac Surg. 2018;13(1):2. DOI: 10.1186/s13019-017-0691-4


Об авторах

Р. А. Валиева
Медико-санитарная часть OAO «Татнефть» и города Альметьевска; Ижевская государственная медицинская академия
Россия

Валиева Регина Айратовна – кафедра госпитальной терапии с курсами кардиологии и функциональной диагностики Факультета повышения квалификации и переподготовки, терапевтическое отделение

Республика Татарстан, Альметьевск
Удмуртская Республика, Ижевск



Б. Л. Мультановский
Ижевская государственная медицинская академия
Россия

Мультановский Борис Львович – д.м.н., кафедра госпитальной терапии с курсами кардиологии и функциональной диагностики Факультета повышения квалификации и переподготовки

Удмуртская Республика, Ижевск



Н. Г. Сибгатуллин
Медико-санитарная часть OAO «Татнефть» и города Альметьевска; Ижевская государственная медицинская академия
Россия

Сибгатуллин Нур Гасымович – д.м.н., профессор, кардиохирургическое отделение

Республика Татарстан, Альметьевск
Удмуртская Республика, Ижевск



Для цитирования:


Валиева Р.А., Мультановский Б.Л., Сибгатуллин Н.Г. Аортокоронарное шунтирование у пациентов с рецидивирующей стенокардией после стентирования коронарных артерий. Креативная хирургия и онкология. 2021;11(3):260-264. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2021-11-3-260-264

For citation:


Valieva R.A., Multanovskiy B.L., Sibgatullin N.G. Aortocoronary Bypass Surgery in Patients with Recurrent Post-Coronary Stenting Angina. Creative surgery and oncology. 2021;11(3):260-264. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2021-11-3-260-264

Просмотров: 76


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2307-0501 (Print)
ISSN 2076-3093 (Online)