Preview

Креативная хирургия и онкология

Расширенный поиск
Том 7, № 3 (2017)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.24060/2076-3093-2017-7-3

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

4-12 221
Аннотация
Введение. Ввиду постоянного роста популяции пациентов, перенесших протезирование аортального клапана, количество нуждающихся в проведении повторных операций на клапанном аппарате сердца в связи с дисфункцией или дегенерацией ранее имплантированных протезов постоянно увеличивается. Цель нашего исследования заключалась в оценке клинических результатов повторных хирургических вмешательств на аортальном клапане, проведенных на базе Центра сердца Университета Лейпцига (Германия) с 1994 по 2008 годы. Материалы и методы. В исследование были включены 155 пациентов, из которых 86-ти провели репротезирование аортального клапана без реконструкции корня аорты (рПАК) и 69 пациентам протезирование корня аорты (ПКА). Среднее время между операциями составило 6,7±7,9 года для всех пациентов; 2,9±3,1 и 8,8±6,7 года для пациентов с имплантированными биопротезными и механическими клапанами соответственно. Результаты. Установлено, что ранняя летальность составляет 4,5% для всех пациентов (3,5% для ПАК без корня и 5,8% для рПКА, p = 0,5). Пяти- и восьмилетняя выживаемость составляет 66 ± 5% и 61±6% для всех пациентов и не различается между хирургическими группами. Фракция выброса левого желудочка менее 30% (OR 9,2, 95% CI 1,1-80,3) и исходный неврологический дефицит (OR 22,1, 95% CI 2,3197,4) являются независимыми предикторами ранней летальности. Независимыми предикторами летальности в отсроченном периоде установлены функциональный класс NYHA IV (HR 2,2, 95% CI = 1,5-3,2, p <0,01) и инфекционный эндокардит (HR 2,2, 95% CI = 1,4-3,1 р <0,01). Заключение. Таким образом, повторные оперативные вмешательства при патологиях аортального клапана связаны с приемлемыми ранними и отсроченными показателями выживаемости и частотой осложнений.
12-19 181
Аннотация


Введение. Ишемические повреждения играют важную роль в этиологии, патогенезе заболеваний органов брюшной полости. Особую актуальность они приобретают в условиях экстренной хирургии в плане диагностики и оценки степени этих нарушений, выбора патогенетически обоснованных методов коррекции и лечения. Целью настоящего исследования явилась оценка возможностей лабораторных, эндоскопических и некоторых инструментальных методов диагностики ишемических нарушений кишечника в эксперименте и клинике. Материалы и методы. В статье представлен анализ достоверности лабораторных, инструментальных методов диагностики ишемических повреждений кишечника у больных с острой странгуляционной кишечной непроходимостью (n=79), острыми нарушениями мезентериального кровообращения (n=124) и в эксперименте у животных с моделью синдрома интраабдоминальной гипертензии (компрессии). Пациентам проводились определение уровня лактата крови, рН слизистой оболочки желудка, ультразвуковая допплерография висцеральных ветвей брюшной аорты, определялся уровень внутрибрюшного давления, одновременно проводили обзорную рентгенографию органов брюшной полости, а также исследовали показатели коагулограммы. В целях изучения роли интраабдоминальной гипертензии в развитии ишемических нарушений органов брюшной полости, а также лактата как маркера ишемии проведено моделирование абдоминального компартмент-синдрома путем напряженного пневмоперитонеума под давлением 20 мм рт.ст. в течение двух часов на 5 свиньях массой 60-70 кг и на 7 поросятах массой 8-10 кг. Предложен алгоритм диагностики в до – и послеоперационном периодах. Результаты. Установлено, что современные лабораторные (уровень лактата) и инструментальные (эндоскопические, ультразвуковые, рентгеноконтрастные, лазерная флоуметрия и др.) методы позволяют с точностью >90% диагностировать ишемические нарушения кишечника. Заключение. Для контроля состояния кишечника и зоны анастомозов рекомендовано использовать методику программированной фибролапароскопии через контрольный дренаж брюшной полости.

20-25 172
Аннотация
Введение. В связи с ростом количества и объемов хирургических вмешательств на органах брюшной полости, а также ростом сопутствующей патологии, приводящей к частым послеоперационным осложнениям, отмечается увеличение частоты и тяжести течения спаечной болезни брюшины. Основной целью работы является анализ ранних и отсроченных результатов хирургического лечения спаечной болезни брюшины. Материалы и методы. В работу вошли данные ретроспективного анализа историй болезни 638 пациентов с экстренной хирургической патологией в период 19972008 гг, получавших медицинскую помощь на базе ГКБ №8 (г. Уфа) по поводу спаечной болезни брюшины. В общей структуре превалировала группа пациентов c острой кишечной непроходимостью (52%), требующих экстренного оперативного вмешательства. В зависимости от вида хирургического вмешательства оперированные пациенты были разделены на две группы: группа адгеолизиса из 302 (91%) пациентов и группа адгезиолизис+резекция кишки с анастомозом из 30 (9%) пациентов. Результаты. Установлено, что ранние послеоперационные осложнения проявлялись в виде ранней спаечной кишечной непроходимости и несостоятельности швов анастомоза, которые требовали повторных хирургических вмешательств. В группе с проведенным адгезиолизисом такие вмешательства проведены 42 пациентам (14%). В группе анастомозов, были выделены 2 подгруппы. Осложнение возникло у 8 (27%) пациентов: в подгруппе двухрядных анастомозов у 6 (29%) пациентов, в подгруппе однорядных анастомозов у 2 (22%) пациентов. Заключение. Отмечено, что частота ранних осложнений после наложения анастомозов остается на высоком уровне (27%) и достоверно не отличается как с применением двухрядного (29%), так и с применением однорядного кишечного шва (22%). Отсроченные результаты демонстрируют возврат симптомов в течение первого года у 217 (47%) пациентов. А выcокая чaстота фopмирования клиничeских прoявлений спаечной болезни брюшины у 68% пациентов сoxраняется еще на протяжении двух лет пoсле оперативного вмешательства.
25-29 168
Аннотация

Введение. Рак молочной железы в настоящее время является наиболее часто встречающимся злокачественным новообразованием, с ежегодно увеличивающимися показателями заболеваемости. Одним из новых, перспективных и малоинвазивных направлений лечения рака молочной железы является селективная внутриартериальная химиотерапия. Основной целью данной работы является анализ результатов внутриартериальной химиотерапии у 30 пациенток с раком молочной железы за период 2004-2006 гг. Материалы и методы. Внутриартериальную химиотерапию проводили путем селективной катетеризации внутренней грудной артерии, кровоснабжающей зону опухолевого поражения молочной железы. Применялась общепринятая схема химиотерапии – Таксотер 75мг/м2 + Доксорубицин 60мг/м2 в дозировках для внутривенного введения, скорость инфузии составляла 800-1000 мл/ч. Последовательное внутриартериальное введение химиопрепаратов занимало 3-4 часа. Предоперационная химиотерапия состояла из 4 курсов. Интервал между курсами составлял 3 недели. Результаты. В результате лечения после 2-х курсов химиотерапии частичная регрессия процесса отмечена у 19 (63,3%), стабилизация у 11 (36,7%) больных. После 4-х курсов лечения полная регрессия отмечена у 15 (50%) больных, частичная регрессия у 12 (40%) больных, стабилизация процесса у 3 (10%) больных. В результате вышеуказанного вида лечения 27 (90%) больным удалось провести радикальную мастэктомию. Заключение. Применение внутриартериальной химиотерапии у пациентов в поздних IIIа, IIIб стадиях рака уже после 2-х курсов терапии способствует достижению частичной регрессии. Однако, несмотря на эффективность метода, внутриартериальная химиотерапия является лишь этапом, предшествующим лучевому или хирургическому лечению, поэтому данный метод должен применяться как начальное и важное звено комплексного лечения рака молочной железы.

29-35 194
Аннотация
Введение. Применение различных методик управляемого уровня отрицательного давления на сегодняшний день является быстро набирающим популярность методом лечения гнойно-некротических ран. Несмотря на широкое представление в литературе очевидных преимуществ данного метода, масштабные исследования, свободные от конфликтов коммерческих интересов, по-прежнему отсутствуют. В этой связи основной целью данного исследования послужила оценка ранних результатов вакуум-терапии в комплексном лечении гнойно-некротических ран. Материалы и методы. В работу вошли данные разнонаправленного когортного исследования с непараллельным (историческим) контролем. Ретроспективное исследование включало анализ историй болезней в период с 2009 по 2011 гг. (140 пациентов), проспективное исследование заключалось в анализе эффективности вакуум-терапии в комплексном лечении гнойных заболеваний у пациентов, госпитализированных в отделение гнойной хирургии РКБ им. Г.Г. Куватова (г. Уфа) в период 2012-2016 гг. (142 пациента). Результаты. Установлено, что применение метода лечения отрицательным давлением в комплексном лечении пациентов с синдромом диабетической стопы показано в случаях, когда наблюдается замедление очищения раны и репаративных процессов. Данный метод позволяет уменьшить количество перевязок, сократить сроки очищения раны и ускорить переход к этапу пластического закрытия раны. Для уменьшения риска развития кровотечения на фоне вакуумной терапии, после обширных хирургических вмешательств, необходимо оптимально соблюдать временную паузу между хирургическим воздействием на рану и установкой аппарата NPWT (8-16 часов). Заключение. Наилучший эффект при лечении ран достигается при применении следующего режима NPWT: первые сутки после начала вакуумной терапии – постоянный уровень отрицательного давления в 100 – 140 мм рт. ст.; вторые сутки и далее – интермиттирующий уровень отрицательного давления с чередованием режимов по 60-75 мм рт. ст. – 5 минут и 120-130 мм рт. ст. – 5 минут.
36-42 94
Аннотация

Введение. В данной статье рассмотрены вопросы обоснования техники формирования тонко- и толстокишечных стом с лечебной целью у больных с острой кишечной непроходимостью и перитонитом. К настоящему времени при показаниях к наложению кишечных стом используют способы стомии по Бруку, двуствольные стомы, стомы по Майдлю. Однако эти варианты операций имеют недостатки, приводящие к развитию несостоятельности стом, к некрозу выведенной на кожу кишки, к ущемлению кишки в параколостомическом канале. Эти осложнения, в том числе, влияют на результаты лечения и летальность при острой кишечной непроходимости и перитоните. Материалы и методы. Авторы предложили и использовали новые варианты хоботковой еюно-, илео- и колостомии, а также новое техническое решение при формировании стом на кишке, фиксированной в брюшной полости. Результаты. Сравнительный анализ примененных при лечении больных кишечных стом показал, что хоботковые стомы в большей степени соответствуют техническим требованиям простоты выполнения, надежности, эффективности и безопасности по сравнению с другими вариантами, что приводит к улучшению результатов лечения и благоприятному прогнозу у этой сложной категории больных.

43-47 186
Аннотация

Введение. Оперативное лечение паховых и пахово-мошоночных грыж является одним из наиболее часто выполняемых хирургических вмешательств у детей. Традиционно при данной патологии выполняется открытая герниотомия с ревизией ущемленных органов, оценкой их жизнеспособности и последующей пластикой грыжевых ворот. Несмотря на наличие технических возможностей на сегодняшний день ущемленные паховые и пахово-мошоночные грыжи являются противопоказанием для лапароскопической операции, а в доступной литературе не обнаружено сведений об использовании эндовидеолапароскопического метода лечения при данной патологии у детей. В этой связи основной целью данной работы является разработка метода лапароскопического лечения ущемленных паховых и пахово-мошоночных грыж у детей. Материалы и методы. В работе представлены результаты диагностики и лапароскопического лечения 23 детей в возрасте от 1 месяца до 3 лет с ущемленными паховыми и пахово-мошоночными грыжами, проведенного в клинике детской хирургии БГМУ на базе ГДКБ № 17 г. Уфы в период 2002-2016 гг оригинально разработанным методом эндовидеохирургического разущемления с одномоментной пластикой грыжевых ворот. Результаты. По результатам проведенного анализа установлено, что средняя продолжительность операции составила 25±4,2 мин. Метод способствовал ранней активизации и раннему энтеральному приему пищи. Местных осложнений в послеоперационном периоде со стороны троакарных ран не отмечалось, швы снимали на 5-е сутки. Средняя продолжительность госпитализации составляла 6 суток. Отдаленные результаты через 3 и 6 месяцев показали отсутствие какой-либо асимметрии паховой области, подтянутости яичка, увеличения или уменьшения объема яичка. Заключение. Таким образом установлено, что лапароскопическая герниопластика при ущемленных паховых и пахово-мошоночных грыжах является новой технологией и дает возможность решать данную проблему у детей на качественно новом, современном уровне.

48-54 133
Аннотация

Введение. Проанализирован опыт хирургического лечения 145 больных СГКБ №1 имени Н.И. Пирогова г. Самара за период с 2013 по 2016 гг., которым было выполнено 146 реконструктивных операций на сонных артериях в острый период ишемического инсульта. Материалы и методы. Показаниями к срочному оперативному вмешательству служили 3 группы клинико-морфологических критериев (группы анализа): 1-я группа - стеноз внутренней сонной артерии (ВСА) более 55 % просвета сосуда с нестабильной неврологической симптоматикой; стеноз ВСА более 70% просвета сосуда со стабильной неврологической симптоматикой; гетерогенная атеросклеротическая бляшка с дефектом покрышки по данным цветного дуплексного сканирования (ЦДС) брахиоцефального ствола (БЦС) - 94 пациента, из них 81 была выполнена эверсионная каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ), 13 – КЭАЭ с пластикой аутовенозной заплатой; 2-я группа - патологическая извитость ВСА на стороне симптомного поражения головного мозга в сочетании со стенозом или без него + нестабильная неврологическая симптоматика - 22 пациента, из них 18 выполнена эверсионная КЭАЭ в сочетании с резекцией ВСА, 4 пациентам - резекция ВСА и устранение патологической извитости; 3-я группа - тромботическая окклюзия ВСА со стороны инсульта независимо от стабильности неврологической симптоматики - 29 пациентов, из них 17 пациентам выполнена резекция окклюзированной ВСА с пластикой наружной сонной артерии, 6 пациентам – тромбэндартерэктомия из ВСА с пластикой аутовенозной заплатой, 6 пациентам - эверсионная КЭАЭ при тромботической окклюзии ВСА. Результаты. К моменту выписки из стационара регресс неврологической симптоматики отмечен у 124 (85%) пациентов. Ранняя летальность составила 3,4%. Заключение. Таким образом, установлено, что в условиях многопрофильного стационара при строгом соблюдении критериев отбора, оперативное лечение на БЦС в остром периоде ишемического инсульта имеет право рассматриваться как один из эффективных методов лечения данной патологии.

54-59 1163
Аннотация
Цель работы - изучение клинико-лабораторных особенностей желтух с выделением наиболее информативных дифференциально-диагностических признаков болезней у пациентов, направленных в инфекционный стационар. Материалы и методы. Проанализировано 127 амбулаторных и стационарных карт пациентов с синдромом желтухи. Использовались дополнительные методы исследований (общий и биохимический анализы крови, серологические и генно-молекулярные маркеры вирусных гепатитов, ФГДС, УЗИ, КТ и МРТ органов брюшной полости). Результаты. Проводился комплексный анализ клинико-анамнестических данных и результатов дополнительного обследования больных, направленных в инфекционную клиническую больницу № 4 г. Уфы с подозрением на острые, хронические гепатиты и циррозы печени вирусной этиологии. Выделены наиболее информативные клиникоанамнестические данные, клинико-биохимические и сероиммунологические показатели при дифференциальной диагностике надпеченочных, печеночных невирусной этиологии и подпеченочных желтух, обусловленных острой хирургической патологией (токсические гепатиты, синдром Жильбера, калькулезный холецистит, острый панкреатит) и онкологическими заболеваниями органов брюшной полости (печени, поджелудочной железы, желудка, кишечника). В результате был установлен неинфекционный характер желтухи, и пациенты переведены в профильные стационары. Заключение. Своевременная правильная оценка вида желтухи определяет дальнейшую врачебную тактику, объем лечебных мероприятий и место их проведения. При дифференциальной диагностике желтух следует тщательно анализировать клинико-анамнестические данные, функциональные печеночные пробы, а также использовать дополнительные инструментальные методы исследования.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

60-67 143
Аннотация

В настоящее время ключевыми механизмами канцерогенеза признаны эпигенетические события, к которым относятся специфические изменения метилирования ДНК, модификации гистонов, экспрессия микроРНК и высшая хроматиновая организация. Согласно последним данным, некодирующие РНК (микроРНК, малые интерферирующие РНК или siРНК, piРНК, длинные некодирующие РНК или lncРНК) в большинстве своем либо непосредственно образуются из мобильных генетических элементов, либо имеют транспозонное происхождение. Некодирующие РНК специфически влияют на метилирование генома и модификации гистонов в онтогенезе, чему способствуют эволюционно запрограммированные особенности активации транспозонов, из последовательностей которых происходят данные РНК. Таким образом, материальной основой эпигенетической наследственности служат транспозоны. Под действием стресса и при старении увеличивается вероятность развития онкопатологии, что объясняется повышенной вероятностью аномальной активации мобильных генетических элементов, чувствительных к стрессовым воздействиям и изменению уровня гормонов. Аномальная активация транспозонов в клетках ведет к геномной нестабильности – большинство подобных клеток подвергаются апоптозу. Однако в некоторых случаях прогрессирующая геномная нестабильность ведет к повреждению генов онкосупрессоров и активации онкогенов - в результате апоптоза не происходит, а клетки обретают способность неконтролирующей пролиферации с накоплением множества мутаций вследствие прогрессирующей геномной нестабильности, вызванной мобилизацией транспозонов. В каждом типе злокачественных опухолей запускаются свои каскадные механизмы активации мобильных генетических элементов с участием некодирующих РНК. Исследование эпигенетических механизмов развития каждого типа рака даст возможность разработать эффективные методы ранней молекулярно-генетической диагностики онкопатологии, а также таргетной терапии на разных стадиях развития патологического процесса.

68-71 104
Аннотация

Введение. На данный момент отмечается «эпидемия» инциденталомы надпочечников, частота выявления которой составляет около 7% населения. Под инциденталомой понимают случайно выявленное образования в надпочечниках, не связанное с гормональной активностью. Важную роль в определении природы объемных образований надпочечников и тактику ведения таких больных играют лучевые методы исследования. В последние десятилетия произошел прорыв в диагностике образований надпочечников. Именно комплексная лучевая визуализация в сочетании с УЗИ, КТ, МРТ позволила проводить дооперационную диагностику опухолей надпочечников, определять вид опухоли, устанавливать стадию и распространенность процесса. Несмотря на такое всестороннее изучение методов диагностики, это еще раз показывает актуальность проблемы надпочечников. Не стоит забывать, что при высокой диагностической эффективности современных лучевых методов диагностики опухолей надпочечников для постановки точного диагноза необходимо проведение гормональных исследований. Материалы и методы. В обзоре рассмотрены возможности и ограничения данных методов, представлена их техническая характеристика, рассматривается актуальность применения в научных исследованиях и клинической практике при забрюшинной патологии. Заключение. Проблема дифференциальной диагностики образований надпочечников остается открытой и нуждается в дальнейшем изучении.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

72-78 132
Аннотация

Введение. На сегодняшний день в пенитенциарных учреждениях Российской Федерации ежегодно регистрируется не менее 10000 точно установленных фактов членовредительства, повлекших немедленное или отсроченное оказание медицинской помощи в условиях хирургического стационара. В этой связи основной целью данной работы являются: анализ случаев членовредительства, имитирующего острую хирургическую патологию, демонстрация на примере клинического случая основных диагностических трудностей и медико-экономических последствий при неадекватной терапии данной группы пациентов. Материалы и методы. Проведен анализ 150 случаев членовредительства с целью имитации острой хирургической патологии среди контингента пенитенциарных учреждений Республики Башкортостан в период 2014-2016 гг. Результаты. Установлено, что все факты членовредительства характеризуются определенной типологичностью процесса: локализацией, механизмом возникновения, средствами реализации и сниженным комплаенсом пациентов. Показано, что развитие осложнений связано с поздним оказанием адекватного лечения из-за ложного анамнеза, предъявляемого заключенными. На конкретном клиническом примере продемонстрировано, как ложная версия развития болезни, несмотря на использование самых дорогостоящих и современных методов исследования и диагностики, приводит к тактически неверной стратегии лечения. Показано, что для врача понимание истинной ситуации важно как с точки зрения недопущения врачебных ошибок в виде назначения необоснованных инвазивных методов исследования, полипрагмазии и/ или интенсификации терапии, так и из экономических соображений, поскольку урон ресурсам здравоохранения при лечении осложнений членовредительства может оказаться достаточно существенным. Заключение. Весь медицинский персонал, имеющий хоть малую вероятность столкнуться с оказанием медицинской помощи заключенным, должен иметь доступ к специальным обучающим программам, которые должны реализовываться еще на этапе обучения в медицинских вузах. Тематика этих программ должна охватывать особенности и внутреннюю организацию разных видов исправительных учреждений, риски нарушения этических норм, которые касаются их деятельности по охране здоровья заключенных.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2076-3093 (Print)
ISSN 2307-0501 (Online)