Preview

Креативная хирургия и онкология

Расширенный поиск
Том 8, № 2 (2018)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.24060/2076-3093-2018-8-2

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

89-93 140
Аннотация

Цель исследования: изучение результатов органосохраняющих операций у пациентов с локализованным почечно-клеточным раком.

Материалы и методы. Проанализированы и оценены результаты лечения 458 пациентов, перенесших органосохраняющее лечение с 2009 по 2017 г. по поводу почечно-клеточного рака. Из них 286 мужчин (62,4 %) и 172 женщины (37,6 %), средний возраст 54,7 ± 2,25 года (min 23 и max 84 года).

Результаты. Размеры опухолей составили от двух до восьми сантиметров (средний размер опухоли 4,7 см). Время «открытых» операций колебалось от 30 до 110 минут (в среднем 62 минуты), лапароскопических — от 85 до 180  минут (в среднем 146 минут). Объем кровопотери при операции составил в среднем 133,6 мл (от 80 до 500  мл). У большинства пациентов констатирована первая стадия заболевания (443 случая, или 96,7  %). У 17 оперированных морфологически выявлена инвазия в паранефральную клетчатку — третья стадия (3,7 %). И 8 больных имели опухоль более 7 см без прорастания за пределы почки — вторую стадию (1,7 %). Случаев интра- и послеоперационной летальности не было. Обсуждение. Значительной разницы в течении послеоперационного периода, как и частоты послеоперационных осложнений, у пациентов, оперированных «открытым» и лапароскопическим доступом, отмечено не было.

Заключение. Совершенствование современных методов диагностики привело к резкому повышению частоты выявления опухолей малого размера. Результаты исследований, сравнивающих нефрэктомию и резекцию почки при здоровой контралатеральной почке, говорят о правомочности органосохраняющего подхода при небольших размерах опухоли и удобной для резекции локализации. В связи с этим в последнее время отмечается тенденция к более широкому использованию резекции почки при почечно-клеточном раке. Повышение интереса к вопросам качества жизни онкологических больных привело к активному изучению возможностей использования современных технологий в хирургии рака почки. 

94-102 199
Аннотация

Введение. Несмотря на достижения медицины, в настоящее время сохраняется актуальность многих аспектов диагностики и лечения инфекционного эндокардита (ИЭ). В основном это связано с ростом заболеваемости и изменением клинической картины данной нозологии. Немаловажным фактом является наличие остающихся дискутабельными принципов подхода к хирургическому лечению инфекционного эндокардита, включая протезный эндокардит.

Цель исследования: оценить эффективность комплексного подхода к лечению инфекционного эндокардита у больных с поражением клапанного аппарата сердца на основании 37-летнего опыта.

Материалы и методы. Проведен анализ хирургического лечения 1097 пациентов с инфекционным поражением клапанного аппарата сердца, средний возраст составил 35,1 ± 9,7 года (от 4 месяцев до 68 лет), мужчин 67,2 %, женщин 32,8 %. Причем у 122 пациентов наблюдалось инфекционное поражение 2 и более клапанов. В 109 случаях диагностирован клапанный протезный эндокардит, у 37 пациентов ИЭ выявлен на фоне врожденных пороков сердца. 99 пациентов имели перианнулярные абсцессы. Из всех выполненных оперативных вмешательств 18 были повторными, в том числе при неклапанных врожденных пороках сердца.

Результаты и обсуждение. Летальность в госпитальные сроки составила 4,3 % (47 пациентов). У пациентов с ВПС, осложнившимся ИЭ, летальность составила 14,7 %, при эндокардите механических клапанов сердца — 13,2 %, у  наркозависимых пациентов  — 4,5  %, при инфекционной деструкции нативных клапанов сердца  — 2,8  %, и у пациентов на фоне электрод-индуцированного эндокардита летальных исходов в период госпитализации не наблюдалось.

Выводы. Эффективность оперативного вмешательства инфекционного эндокардита может достигать 85,4  %. Хирургическая коррекция пораженных структур сердца, дополненная патогенетической и этиотропной терапией, способствует быстрому и надежному санированию всех очагов инфекции, а также купированию полиорганной недостаточности. Своевременная операция значительно снижает степень сердечной недостаточности и улучшает функциональный класс по NYHA. Реконструктивные вмешательства способствуют лучшему восстановлению сердца в отдаленном периоде, чем операции протезирования. Необходимо отметить, что предложенная тактика лечения данной группы больных создает условия для адекватной трудовой и социальной реабилитации в отдаленном послеоперационном периоде. 

103-110 287
Аннотация

Введение. Знание различных вариантов строения чревного ствола и печеночной артерии имеет большое значение в планировании, лечении и выборе тактики проведения транскатетерных сосудистых вмешательств.

Цель исследования: изучить особенности вариантной анатомии печеночной артерии по данным прямой и мультиспиральной компьютерно-томографической ангиографии, определить ее значение в рутинной клинической практике.

Материалы и методы. Нами был проведен анализ наиболее часто встречаемых вариантов ветвления чревного ствола и анатомии печеночной артерии по данным прямой ангиографии и МСКТ ангиографии печени у 112 пациентов с первичным раком печени. Мужчин было 71 (63,3 %), женщин 41 (36,7 %).

Результаты и обсуждение. Установлено, что самой частой аберрацией было отхождение замещающей правой печеночной артерии от верхней брыжеечной артерии — 3 тип по N. Michels. Вторым по частоте встречаемости оказался 2 тип по N. Michels. Нами описаны два варианта редкой анатомии чревного ствола и печеночной артерии: первая — чревный ствол длиной 22 см отходит от верхней брыжеечной артерии; вторая — полное отсутствие чревного ствола, все ее элементы (левая желудочная артерия, общая печеночная артерия и селезеночная артерия) отходят самостоятельно от брюшной аорты.

Выводы. Типичная анатомия чревного ствола и печеночной артерии встречалась в 60 % случаев, самой частой аберрацией был третий тип по N. Michels, отмечен в 14,2 %, и тип 2 по N. Michels, отмечен в 9,8 %. Знание индивидуальных особенностей кровоснабжения во многом определяет методику проведения операций, позволяет целенаправленно проводить интраоперационную ревизию, выбирать оптимальный вариант сосудистой реконструкции, избежать повреждения аберрантных артерий.

111-116 118
Аннотация

Введение. Одной из самых значимых проблем в диагностике рака предстательной железы является трудность выявления опухоли с помощью стандартных методов визуализации. В определенных клинических ситуациях сатурационная биопсия позволяет верифицировать объем и степень злокачественности опухоли, что может предопределить дальнейшую тактику лечения.

Материалы и методы. Обследован 81 пациент, средний возраст 63,5 ± 7,4 года, средний объем предстательной железы — 59 ± 24,2 см3 , средний уровень простатспецифического антигена 12,5 ± 8,9 нг/мл. Все пациенты прошли как минимум одну трансректальную биопсию. Средняя продолжительность сатурационной промежностной картирующей биопсии предстательной железы составила 25,2 ± 7,4 мин. Среднее число биоптатов — 25.

Результаты и обсуждение. По результатам cатурационной промежностной картирующей биопсии 34 пациентам (43,2 %) диагностирован рак предстательной железы. У всех пациентов с подтвержденной злокачественной патологией была выявлена ацинарная аденокарцинома. Опухоли с индексом Глисона 6 были выявлены у 22 (27,1 %) пациентов, с индексом 7 — у 9 (9,9 %) и 8 у 4 (4,9 %). Наиболее агрессивные типы опухоли (градация Глисона 7 и 8) соответствовали PIRADS 4 и 5. При градациях PIRADS 2,3 в 80 и 50 % соответственно встречались проявления аденомы предстательной железы без злокачественного проявления. У пациентов после радикальной простатэктомии изучены результаты планового послеоперационного морфологического заключения с данными биопсии. По результатам морфологического исследования установлено, что у 12 пациентов (80,0 %) опухоль располагалась в пределах капсулы предстательной железы и у 3 пациентов (20,0 %) не была ограничена пределами предстательной железы. Диагноз по результатам биопсии и послеоперационное морфологическое заключение совпадали в 86,7 % случаев.

Выводы. Проведенное исследование показало, что сатурационная трансперинеальная биопсия является референсным методом диагностики в условиях, когда таргетная fusion-биопсия не дает возможности подтвердить или исключить рак предстательной железы.

117-124 127
Аннотация

Введение. По данным научных исследований аденокарцинома сочетается с аденоматозной тканью в рамках одной предстательной железы в 10–83,3 % случаев (включая инцидентальный рак). Клиническая ситуация, при которой аденома достигает внушительных размеров (обычно более 80 см3 ) и создает значительные трудности для хирурга, встречается не более чем в 8–10 % всех случаев простатэктомий. Учитывая ограничения дистанционной лучевой терапии, а также брахитерапии, связанные с объемом простаты и неудовлетворительным качеством мочеиспускания, радикальная простатэктомия у данной группы пациентов остается лечением выбора. Особенности аденомы, такие как большие срединные и боковые доли, наличие цистостомы, а также камней мочевого пузыря, существенно затрудняют выполнение оперативного пособия. Когда крупный объем простаты является одной из исходных перед оперативным вмешательством, роботическая технология может иметь определенные преимущества.

Основной целью данной работы является демонстрация технических преимуществ робот-ассистированной простатэктомии, связанных с увеличением простаты.

Результаты и обсуждение. Мы попытались описать анатомические ориентиры и возможные хирургические методы преодоления различных вариаций доброкачественной гиперплазии простаты при робот-ассистированной простатэктомии. Данная информация особенно полезна хирургам, осваивающим роботическую платформу. Робот-ассистированная простатэктомия может быть эффективно использована при лечении рака предстательной железы, сопряженного с доброкачественной гиперплазией простаты, а пациенты могут быть уверены в хороших результатах операции.

Заключение. При наличии достаточного опыта у хирурга робот-ассистированная простатэктомия может стать методом выбора в лечении пациентов с большим объемом предстательной железы. 

125-129 264
Аннотация

Введение. По данным ряда исследователей, имеется прямая связь между мутациями генов системы гемостаза
и рисками развития венозной тромбоэмболии и бесплодия. Нередко диагноз тромбофилия является следствием  гипердиагностики, приводящей к необоснованному и даже опасному назначению лекарственных препаратов. В  этой связи основной целью данной работы является анализ системы гемостаза у женщин с привычным невынашиванием беременности и выявлением причин невынашивания.

Материалы и методы. Проведен анализ 79 историй болезни женщин на разных сроках беременности, получавших терапию в отделении патологии беременности Клиники БГМУ. Оценивались анамнестические и  антропометрические данные, результаты обследования на полиморфизмы генов системы гемостаза женщин и  факторов риска развития тромбозов.

Результаты и обсуждение. При анализе индекса массы тела — норма массы тела у 39 пациентов (49,4 %) и превышение индекса массы тела у 40 (50,6 %). Полиморфизмы генов F2 и F5 практически не были выявлены.  Мутации генов ITGA2 и ITGB3 представлены у исследуемых пациентов в 48,1 и 17,7 % случаев соответственно.  Мутация гена PAI-1 выявлена в 84,8 % случаев. Полиморфизмы генов MTR и MTRR выявлены у 35,4 и 81,0 %  пациентов соответственно. Мутации полиморфизмов генов MTHFR выявлены более чем у 40 % пациентов.

Заключение. Ожирение и наследственная тромбофилия являются основными факторами риска развития тромбоэмболических осложнений. Прегравидарное снижение массы тела и ранняя противотромботическая  терапия уменьшают риск акушерских осложнений и улучшают прогноз и исходы беременности.

130-135 177
Аннотация

Введение. Мы исследoвaли влияние тoтaльнoй внутривеннoй aнестезии (ТВВA) прoпoфoлoм нa пoслеoперaциoнную тoшнoту и рвoту (ПOТР) пoсле oперaции рoбoт-aссистирoвaнной рaдикaльной прoстaтэктoмии (РAРП) у пaциентoв с низким рискoм рaзвития пoслеoперaциoннoй тoшнoты и рвoты в  срaвнении сo сбaлaнсирoвaннoй aнестезией нa oснoве десфлюрaнa (Дес).

Мaтериaлы и метoды. Двaдцaть пaциентoв были случaйнo oпределены в группы ТВВA и Дес. Прoпoфoл и фентaнил были испoльзoвaны для индукции в aнестезию в oбеих группaх и для пoддержaния aнестезии в ТВВA группе. В группе Дес aнестезия пoддерживaлaсь десфлюрaнoм и фентaнилoм. Тaкже зa 20 мин дo oкoнчaния oперaции был введен oндaнсетрoн в дoзирoвке 8 мг сoглaснo инструкции. В oбеих группaх пoслеoперaциoннoе oбезбoливaние oсуществлялoсь сoглaснo кoнцепции мультимoдaльнoй aнaльгезии с испoльзoвaн ием aцетaминoфенa, кетoрoлaкa и тримеперидинa (пo визуaльнo-aнaлoгoвoй шкaле бoли (ВAШ) ≤ 4). Все случaи рaзвития ПOТР, ее вырaженнoсти, a тaкже пoтребнoсть в нaзнaчении дoпoлнительных aнтиэметикoв, aнaльгетикoв были зaфиксирoвaны.

Результaты и обсуждение. Случaи тoшнoты в пaлaте прoбуждения в группе Дес были в 40 % случaев и 10 % случaев в группе ТВВA. Случaи тoшнoты в ближaйшем пoслеoперaциoннoм периoде (первые 6 чaсoв) пoсле 70 % в группе Дес и 20 % в группе ТВВA. В пoследующие 6–48 чaсoв не былo знaчительных рaзличий в рaзвитии тoшнoты в oбеих группaх.

Вывoды. Для предoтврaщения ПOТР пoсле рoбoт-aссистирoвaннoй рaдикaльнoй прoстaтэктoмии в рaннем пoслеoперaциoннoм периoде ТВВA нa oснoве прoпoфoлa является aнестезией выбoрa вне зaвисимoсти oт фaктoрoв рискa, имеющихся у пaциентa. 

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

136-141 140
Аннотация

Введение. На сегодняшний день актуальным вопросом современной медицины является проблема онкологических заболеваний. По официальным данным, в Российской Федерации за 2015 год умерло более 2 132 050 человек, из них с диагнозом «рак» умерло 286 900 человек. Заболеваемость злокачественными новообразованиями лимфатической и кроветворной ткани наносит ущерб обществу и занимает ведущие позиции в мире. В связи с  этим будет актуальным проведение анализа смертности от злокачественных новообразований лимфатической и кроветворной ткани.

Материалы и методы. Для этого нами были проанализированы данные, характеризующие уровень динамики и структуры смертности от злокачественных новообразований лимфатической и кроветворной ткани в регионах Республики Башкортостан населения в целом и лиц трудоспособного возраста по материалам Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по РБ за 2006–2015 гг.

Результаты и обсуждение. В результате исследования нами было отмечено увеличение общих интенсивных показателей смертности от злокачественных новообразований лимфатической и кроветворной ткани и отсутствие существенных различий между показателями в целом по Республике Башкортостан с показателями по Российской Федерации. Проделанная нами работа показала, что злокачественные новообразования кроветворной и лимфоидной ткани являются ведущей медико-социальной проблемой современной онкологии.

Заключение. Данная работа проведена с целью выявления наиболее часто встречающихся клинических случаев злокачественных новообразований кроветворной и лимфоидной ткани, а также прогнозирования заболеваемости и дальнейшего планирования специализированной гематологической помощи населению. 

ОПЫТ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

142-146 194
Аннотация

Введение. Несмотря на значительный прогресс химиотерапии в последние годы, в лечении первичного неметастатического рака правой половины ободочной кишки хирургический метод является основным методом лечения. Радикальное хирургическое вмешательство включает в себя удаление опухоли в пределах здоровых тканей и регионарных лимфатических узлов. В условиях локализации первичной опухоли в правой половине ободочной кишки традиционно выполняется гемиколэктомия справа. W. Hohenberger и др. сформулировали новую концепцию радикального оперативного лечения ободочной кишки, состоящую из следующих компонентов: полная мезоколонэктомия, раннее лигирование лимфоваскулярной ножки и лимфодиссекция в объеме D3.

Цель исследования: провести анализ ранних результатов хирургического лечения рака правой половины ободочной кишки в объеме правосторонней гемиколэктомии с D3-лимфодиссекцией в зависимости от метода оперативного лечения.

Материалы и методы. На базе хирургического отделения № 3 Республиканского онкологического диспансера (г.  Уфа) проведен ретроспективный анализ данных 59 пациентов после правосторонней гемиколэктомии по технике complete mesocolic excision лигированием лимфоваскулярной ножки и лимфодиссекцией в объеме D3. В зависимости от оперативного доступа все пациенты были разделены на две основные группы: I группа (48 пациентов) — оперативное вмешательство проводилось открытым способом и II группа (11 пациентов) — лапароскопическим способом.

Результаты и обсуждение. Из данных таблицы 2 видно, что хирургическое вмешательство, выполненное лапароскопически, оказывается более продолжительным. Однако статистически значимо сопровождалось меньшей кровопотерей. Пациенты, подвергшиеся открытой операции, характеризовались более длительным пребыванием в стационаре. Один из критериев эффективности — количество удаленных лимфоузлов — не различался для обеих групп.

Заключение. Расширенная лимфодиссекция в объеме D3 при раке ободочной кишки справа является возможным и безопасным методом в случае выполнения как лапароскопических, так и открытых вмешательств.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

147-153 324
Аннотация

Введение. Согласно национальным клиническим рекомендациям при инфраренальной аневризме аорты или общей подвздошной артерии пациентам с высоким риском сердечно-легочных осложнений при открытых операциях или с серьезными сопутствующими заболеваниями рекомендуется эндоваскулярное вмешательство. Однако, несмотря на малоинвазивность вмешательства, снижающего риск, остается вероятность развития осложнений, наиболее частым из которых является эндолик. Эндолик I типа обусловлен несостоятельностью стентграфта в области проксимальной или дистальной фиксации, это приводит к повышению давления внутри мешка аневризмы, что может вызвать ее разрыв. В данном клиническом случае причиной эндолика стала короткая шейка аневризмы с выраженной ангиуляцией. Подтекания данного типа должны быть устранены при помощи внутрипросветных фиксирующих манжет или путем открытого хирургического вмешательства. Однако экстренность открытого оперативного вмешательства у пациентов с исходно имеющимися органными дисфункциями повышает частоту осложнений, зачастую нивелируя преимущества исходного эндоваскулярного вмешательства.

Материалы и методы. На примере клинического случая продемонстрирована эффективность эмболизации зоны эндолика у пациента с выраженной кардиологической патологией как альтернатива открытой операции.

Результаты и обсуждение. После плановой эндоваскулярной имплантации эндопротеза на контрольных ангиограммах определяется эндолик I типа в области проксимальной фиксации эндопротеза, предположительно вследствие неполного прилегания тела эндопротеза в области правой почечной артерии. Решено выполнить эмболизацию зоны подтекания. На проводнике Abbott Whisper MS 0,014  — 190,0 см через зону подтекания в  аневризматический мешок проведен микрокатетер Ev3 Rebar-18 2.4F/2.7F. Через микрокатетер в зону подтекания проведена жидкая эмболизирующая система Onyx 18  — 1,5 мл. Контрольная ангиография  — эмболизация признана достаточной. Признаков нецелевой эмболизации нет.

Заключение. При наличии достаточного опыта у хирурга и технических возможностей эмболизация эндолика I типа может стать методом выбора в лечении пациентов с высокими рисками открытой операции. 

154-158 399
Аннотация

Введение. Полипозный риносинусит — хроническое воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, сопровождающееся рецидивирующим ростом полипов и характеризующееся высокой распространенностью. Назальные полипы могут сопровождаться наличием тягучего муцина, характерными КТ-признаками которых является гиперостоз стенок пораженных пазух, и истончением стенок пазух вплоть до костной деструкции как признак асептического остеомиелита. Такой же признак характерен и для наиболее часто встречаемой доброкачественной опухоли носа и пазух — инвертированной папилломы.

Материалы и методы. В настоящей статье представлено клиническое наблюдение, интересное тем, что на фоне двустороннего полипозного риносинусита была диагностирована доброкачественная опухоль. В клинической картине не было характерных для инвертированной папилломы носовых кровотечений, что, скорее всего, связано с начальным ростом опухоли; утолщение костных структур (гиперостоз) было симметричным из-за патогенетических особенностей развития полипозного риносинусита с вязким муцином. Подозрения в отношении инвертированной папилломы возникли уже при выполнении риноскопии, которая выявила асимметричный рост полипов. Окончательная верификация клинического диагноза проведена после компьютерной томографии носа и околоносовых пазух и гистологического исследования биопсийного материала.

Результаты и обсуждение. Интерес данного клинического случая представляют данные риноцитограмм, которые позволяют предположить вирусную и воспалительную этиологию развития инвертированной папилломы. Так, обнаруженные нуклеолы ядер цилиндрического эпителия являются признаком внутриклеточной инвазии, в частности вирусной, а ремоделирование клеток цилиндрического эпителия является признаком хронического воспалительного процесса.

Заключение. Таким образом, четкое выполнение диагностического алгоритма с гистологической верификацией всего удаленного материала позволяет выявить новообразование полости носа даже в сложных случаях, в том числе на фоне других заболеваний полости носа. Риноцитограмма может помочь предположить этиологию внутриклеточного типа инфицирования клеточного эпителия и патогенез инвертированной папилломы в конкретном случае.

159-164 114
Аннотация

Введение. Увеличившееся количество операций кесарева сечения несет определенные риски при планировании и вынашивании последующих беременностей. Несмотря на то что тенденция к оперативным родам постепенно заменяется естественными, частота повторного кесарева сечения преобладает, причинами которого являются несостоятельность рубца и наличие «классического» (корпорального) рубца на матке. Использование корпорального доступа на сегодняшний день постепенно замещается менее травматичными доступами. Рассмотрение операции «медленного» кесарева сечения как нового подхода к оперативному родоразрешению.

Цели и задачи. Проведение операции «медленного» кесарева сечения при наличии корпорального рубца на матке.

Материалы и методы. Приведен клинический случай неполного разрыва матки по корпоральному рубцу при второй беременности на сроке 38 недель. Корпоральный рубец возник в результате проведения операции кесарева сечения при прерывании первой беременности на сроке 22–23 недели.

Результаты. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 5-е сутки домой с ребенком. Послеоперационный период без осложнений, результаты проведенных анализов перед выпиской в пределах нормы. Обсуждение. Проведенный корпоральный разрез при первой беременности был нецелесообразен и нес повышенные риски при последующих беременностях. Для прерывания беременности во II триместре необходимо было рассмотреть терапевтические методы, операцию малого кесарева сечения или кесарево сечение в нижнем сегменте матки.

Заключение. Проведение операции «медленного» кесарева сечения имеет преимущества по сравнению с классическим кесаревым сечением: мягкая адаптация плода к условиям окружающей среды, очищение слизистой ротоглотки плода, установление более прочной связи между матерью и родившимся ребенком в последующем. В дальнейшем мы планируем провести клиническую оценку детей, рожденных путем «медленного» кесарева сечения.

ХРОНИКА. ЮБИЛЕИ.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2076-3093 (Print)
ISSN 2307-0501 (Online)