Preview

Креативная хирургия и онкология

Расширенный поиск
Том 8, № 1 (2018)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.24060/2076-3093-2018-8-1

 
5-6 60
Аннотация
23 февраля 2018 г. состоялось торжественное открытие первого в Приволжском федеральном округе центра роботической хирургии на базе Клиники Башкирского государственного медицинского университета, в котором приняли участие главный уролог Минздрава России Дмитрий Пушкарь, руководитель международного тренировочного центра по лапароскопии и робот-ассистированной хирургии Университета Лейпцига Йенс-Уве Штольценбург, главный уролог ПФО, ректор Башкирского государственного медицинского университета Валентин Павлов, заместитель министра здравоохранения Республики Башкортостан Юлия Кофанова, а также представители медицинского сообщества Республики Башкортостан и соседних регионов.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

7-13 100
Аннотация

Введение. Роботическая хирургия — одна из самых востребованных и динамически развивающихся областей медицины, широко используемая в урологии, онкологии, проктологии, торакальной, сердечно-сосудистой хирургии и гинекологии. В феврале 2018 года состоялось открытие первого роботического центра хирургии в Приволжском федеральном округе Российской Федерации на базе Клиники Башкирского государственного медицинского университета (г. Уфа).

Материалы и методы: в настоящей работе представлен первый опыт успешных робот-ассистированных сосудистых операций в рамках мастер-класса «Проведение аорто-бедренного шунтирования с применением роботассистированной хирургической системы Da Vinci».

Результаты. На примере трех операций: двух линейных аорто-бедренных шунтирований и поясничной симпатэктомии показаны технические особенности и преимущества робот-ассистированной сосудистой хирургии. Продемонстрированы положительные ближайшие результаты проведенных хирургических вмешательств, сочетающих в себе минимальную травматичность и кровопотерю, способствующих сокращению пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии и продолжительности пареза кишечника. Данные клинические эффекты позволили обеспечить раннюю активизацию пациентов и возможность адекватной коррекции нутритивного статуса энтеральным питанием. Указанные преимущества в итоге привели к сокращению послеоперационного пребывания пациентов в стационаре и стоимости лечения.

Заключение: робот-ассистированная хирургическая система Da Vinci, являясь самой совершенной в области эндоскопической хирургии, позволяет проводить оперативное вмешательство с минимальной кровопотерей и травматизацией тканей, что способствует сокращению послеоперационного и восстановительного периодов. 

14-20 79
Аннотация

Введение. Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) является прогрессирующим смертельным синдромом, характеризующимся повышенным сопротивлением легочных сосудов, что приводит к правосторонней сердечной недостаточности и в итоге — смерти. Вместе с тем было доказано, что наличие открытого овального окна у больных с идиопатической легочной артериальной гипертензией (иЛАГ) сопровождается большей продолжительностью жизни и значительно более высоким ее качеством. Это является обоснованием исследований по созданию межпредсердного сообщения (МПС) у больных с иЛАГ. Цель создания адекватного МПС — профилактика внезапной смерти вследствие развития легочно-гипертензионного криза.

Материалы и методы. На клинических случаях продемонстрирована эффективность cоздания межпредсердного сообщения путем имплантации намеренно фенестрированных окклюдеров пациентам с ЛАГ.

Результаты. Установлено, что преимуществом данного метода перед другими является плотная хорошая фиксация устройства на межпредсердной перегородке, что уменьшает возможность миграции устройства из фиксированного положения в полости сердца и интраоперационных осложнений. После имплантации фенестрированного окклюдера у пациентов наблюдалось значительное улучшение качества жизни: снижение одышки, повышение толерантности к физической нагрузке, уменьшение отеков нижних конечностей, отсутствие синкопальных состояний. Данная процедура предположительно способствует увеличению продолжительности жизни.

Заключение. Имплантация фенестрированного окклюдера, модифицированного в интраоперационных условиях, может быть адекватным методом помощи пациентам с иЛАГ в условиях недоступности специальных устройств на рынке. 

21-27 68
Аннотация

Введение. Эндопротезирование тазобедренного сустава (ТБС) считается наиболее эффективным методом, обеспечивающим социальную и бытовую реинтеграцию при деструктивно-дистрофических поражениях.

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения по технологии артропластики пациентов с декомпенсированными формами деструктивно-дистрофических поражений ТБС.

Материалы и методы. На клинических базах кафедры травматологии и ортопедии Башкирского государственного медицинского университета проведено открытое проспективное рандомизированное исследование, включающее 710 пациентов с декомпенсированными деструктивно-дистрофическими поражениями ТБС. Все пациенты (n=710, из них 61,97% женщин), в зависимости от диагностических подходов, были разделены на группы: контрольную группу составили (n=406) пациенты с поражением ТБС, которым проводился традиционный комплекс диагностических и лечебных процедур; исследуемая группа (n=304) включала пациентов, которым проводились комплексная диагностика и лечение деструктивно-дистрофических поражений ТБС на основе оценки фазового состояния соединительной ткани.

Результаты. Показатели биометрии фаз опоры и ходьбы достоверно улучшились во всех группах через три года после артропластики (р<0,05). Сравнительный анализ результатов артропластики в группах показал эффективность разработанной концепции хирургического лечения при поражениях ТБС на основе системного подхода в виде улучшения показателей компонент локального и системного уровня на 2,38 и 2,3% при остеоартрозе (р<0,05), на 1,61 и 1,84% при асептическом некрозе головки бедра (р>0,05), на 5,62 и 4,37% при посттравматических поражениях ТБС (р<0,05).

Заключение. Анализ ближайших и отдаленных результатов артропластики показал высокую эффективность разработанной концепции хирургического лечения и мониторинга фазового состояния соединительной ткани при деструктивно-дистрофических поражениях ТБС на основе системного подхода в виде уменьшения болевого синдрома, улучшения функциональных возможностей и качества жизни пациентов. 

28-32 112
Аннотация

Введение. В данной статье представлен первый опыт выполнения эмболизации простатических артерий при доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Материалы и методы. Средний возраст пациентов (n=3) составил 61,0±4 года. Показаниями к эмболизации являлось наличие дизурических явлений, которые существенно ухудшали качество жизни, и отказ больных выполнять трансуретральную резекцию. Перед эмболизацией методом компьютерной томографии выявляли место отхождения простатической артерии и ее анастомозы. Во всех случаях операция выполнена успешно с использованием микрокатетерной техники. Для эмболизации применяли сферические эмболы HydroPearl размером 400 нм. Осложнений во время и после операции не зафиксировано.

Результаты. Все пациенты отметили уменьшение дизурических явлений в ближайшем послеоперационном периоде — на 7–15-е сутки после эндоваскулярного вмешательства. Контрольную ультразвуковую доплерографию выполняли через три месяца после операции. У двоих больных с эмболизацией выявлено уменьшение объема предстательной железы в среднем на 26%, а у одного больного — на 35%.

Заключение. Эмболизация простатических артерий — перспективный малотравматический и безопасный метод лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Необходимо дальнейшее изучение ее отдаленных результатов, разработка оптимизированной методики — быстрой, простой и дешевой, но не в ущерб эффективности и безопасности. 

33-38 81
Аннотация

Актуальность. Нарушение функции толстой кишки у детей остается большой проблемой клинической гастроэнтерологии. До настоящего времени существуют различные подходы к трактовке этиологии и патогенеза хронического запора и не решен вопрос о тактике лечения.

Цель исследования: изучить кровоток стенки сигмовидной и прямой кишки при идиопатическом мегаректосигмоиде у детей. Материалы и методы исследования. Возраст больных колебался от 3 до 15 лет. Девочек было 79%. Изучены результаты кровотока сигмовидной и прямой кишки у 29 детей, страдающих запорами, и 16 здоровых детей.

Результаты. Показатели свидетельствовали о том, что при данной патологии, как правило, наблюдаются изменения в гемодинамике кишечника, указывающие на признаки венозного застоя и свидетельствующие о наличии венопареза сосудов толстой кишки при запорах у детей.

Заключение. Подводя итоги проведенного исследования, можно говорить о том, что запоры у детей характеризуются расстройствами гемодинамики толстой кишки в виде снижения тонуса сосудов, а глубина выявленных изменений в состоянии сосудистого кровотока позволяет, наряду с другими методами диагностики, формировать показания к оперативному вмешательству и консервативному ведению больных, страдающих запорами. 

39-44 424
Аннотация

Введение. Рак яичников отличается затрудненными диагностикой и прогнозированием течения, что делает актуальным поиск прогностических критериев. Однако прогностическое значение некоторых факторов до сих пор не изучено.

Цель исследования: выявить особенности клеточной иммунной реакции в местах локализации метастазов в большой сальник при раке яичников.

Задачи: выявить патоморфологические особенности иммунной реакции на метастазы в большом сальнике у больных раком яичников II–III стадий; провести гистоморфометрию элементов иммунной системы в области метастазов.

Материал и методы исследования. Исследовался большой сальник 94 женщин больных раком яичников II–III стадий. Измерения проводились на парафиновых срезах, окрашенных гематоксилином и эозином, оценивали параметры: количество лимфоцитов в поле зрения на границе и на удалении от опухоли, непрерывность лимфоцитарного вала на границе с опухолью, количество нейтрофилов на границе с опухолью, наличие плазмоцитов на границе с опухолью. Применялся микроскоп-микровизор mVizo-103 и микроскоп «Микромед 3».

Результаты и их обсуждение. Наблюдались 94 больных раком яичников II–III стадий. За трехлетний период наблюдения безрецидивная выживаемость составила 79,8%. Всего наблюдалось 64 больных с III стадией заболевания. Безрецидивная выживаемость среди пациенток с III стадией рака яичников составила 74,32%. Без рецидива за время наблюдения находились те больные, у которых лимфоциты образовывали непрерывный вал на границе с опухолью, их количество в поле зрения ×200 составляло 400 и более, в составе вала имелись плазмоциты, а нейтрофилы отсутствовали или немногочисленны.

Заключение: гистологическое исследование большого сальника позволяло косвенно оценить состояние иммунной системы и вероятность неблагоприятного исхода у больных с неоплазией яичников. 

45-51 95
Аннотация

Введение. Миома матки является наиболее часто встречающимся новообразованием женской репродуктивной системы. Примерно у 25% женщин миома матки проявляется симптоматически. Частота сочетания миомы матки и беременности варьирует от 1,6 до 10,7%, причем чаще миома встречается у беременных позднего репродуктивного возраста. Традиционно миомэктомию во время кесарева сечения производить не рекомендовалось в связи с риском кровотечения и послеоперационных осложнений. С целью оценки безопасности и целесообразности одномоментной миомэктомии при кесаревом сечении было проведено данное исследование.

Материалы и методы. С 2010 по 2015 г. были обследованы 260 беременных с миомой матки, которым произведено кесарево сечение с одномоментной миомэктомией. Данные, полученные при обследовании, сравнивались с данными 96 женщин из группы контроля, не имеющих миомы матки. Исследованы особенности одномоментной миомэктомии при кесаревом сечении в сравнении с проведением кесарева сечения без миомэктомии: оценка интраоперационной кровопотери, пред- и послеоперационных уровней гемоглобина и длительности госпитализации.

Результаты. Статистически значимые отличия в объеме интраоперационной кровопотери, изменении уровня гемоглобина в результате оперативного вмешательства и в длительности госпитализации между обследованными группами женщин не выявлены. Разработана прогностическая модель для оценки факторов риска интраоперационной кровопотери более 1000 мл.

Заключение. Размер, локализация миоматозных узлов и их расположение в нижнем сегменте матки не являются факторами риска большой кровопотери при абдоминальном родоразрешении с одномоментной миомэктомией. Фактором риска кровопотери является множественная миома матки, а также размер миоматозных узлов более 5 см. Исследование показало, что одномоментная миомэктомия при кесаревом сечении является эффективной и может выполняться при наличии опыта и квалификации у хирурга. 

52-56 119
Аннотация

Введение. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), являясь самым грозным эмболическим осложнением, характеризуется низкой вероятностью прогноза, высоким процентом летальности, смертности и инвалидизации и, как следствие, высокой экономической стоимостью лечения и реабилитации. В этой связи основной целью нашей работы послужил поиск предикторов развития ТЭЛА у пациентов не кардиохирургического профиля, получавших интенсивную терапию в условиях общехирургического ОРИТ, среди показателей системы гемостаза.

Материалы и методы. На базе анестезиолого-реанимационного отделения № 1 хирургического профиля ГБУЗ Республиканская клиническая больница имени Г.Г. Куватова (г. Уфа) был проведен анализ показателей системы гемостаза 430 пациентов, госпитализированных в период с 2010 по 2014 г. Исследование агрегации тромбоцитов осуществляли с помощью лазерного анализатора агрегации тромбоцитов «Биола 230LA». Определение циркулирующих агрегатов проводили по методу Wu — Hoak. Показатели, характеризующие состояние эндотелия, активность коагуляционного звена гемостаза и маркеры процессов тромбообразования и фибринолиза при действии изучаемых веществ, регистрировали на автоматизированном селективном анализаторе гемостаза STA Сompact («Ф. Хоффманн — Ля Рош Лтд», Франция).

Результаты. Однофакторный анализ выявил наличие связи между госпитальными эпизодами тромбоза и следующими факторами: экстренное хирургическое вмешательство (OR 9,1, p<0,01), заболевание периферических сосудов (OR 13,5, p=0,01), развитие шока в дооперационном периоде (OR 30, p<0,01), высокое содержание D-димеров (OR 30, p<0,01) и низкое содержание АТ III (OR 13,5, p=0,01). По результатам многофакторного анализа значимыми диагностическими критериями являются высокое содержание D-димеров и низкая активность AT III венозной крови.

Заключение: установленная закономерность позволяет верифицировать высокие риски в отношении вероятности тромбоэмболии легочной артерии и своевременно оценивать эффективность проводимых профилактических мер. 

57-63 101
Аннотация

Введение. Атеросклеротическое поражение ветвей дуги аорты в 60% случаев является причиной развития ишемического инсульта. Как радикальное средство профилактики неврологических нарушений применяется операция каротидная эндартерэктомия, поскольку эффективного медикаментозного лечения в настоящее время не существует.

Материалы и методы. В данной статье представлена сравнительная характеристика анестезиологического обеспечения и видов оперативного вмешательства у 710 пациентов с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий в период с января 2010 г. по декабрь 2017 г. в отделении сосудистой хирургии Клиники Башкирского государственного медицинского университета. Для проведения данной сравнительной характеристики больные были разделены на две группы в зависимости от временного интервала: 1-я группа — пациенты, прооперированные с 2010 по 2013 г. (291 пациент); 2-я группа — пациенты, прооперированные с 2014 по 2017 г. (491 пациент). Пациенты были сопоставимы по возрасту, полу и риску анестезиологического и оперативного вмешательства согласно классификации ASA. В 1-й группе операции преимущественно выполнялись под регионарной анестезией и доминировала классическая каротидная эндартерэктомия над эверсионной. Во 2-й группе операции выполнялись под общей анестезией, и здесь доминировала эверсионная каротидная эндартерэктомия над классической. Общая частота ишемических послеоперационных осложнений составила 4,22%.

Результаты. По нашим данным, применение эверсионной методики каротидной эндартерэктомии под общей анестезией с применением церебральной оксиметрии снижает относительный риск неврологических осложнений в 1,648 раза (так как во 2-й группе в основном применялась методика эверсионной каротидной эндартерэктомии под общей анестезией). Применение общей анестезии при КЭАЭ позволяет обеспечить адекватный газообмен, управляемость гемодинамическими показателями, отсутствие эмоциональных реакций со стороны пациента.

Заключение. Таким образом, на настоящий момент наш опыт лечения пациентов с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий приближается к оптимальному, позволяет достичь хороших результатов проведения каротидной эндартерэктомии. 

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

64-68 61
Аннотация

Введение. На сегодняшний день единой тактики лечения пациентов с аномально локализованными коронарными артериями по типу «мышечного мостика» не существует. Имеются противоречивые сведения о пользе стентирования коронарных артерий в связи с частыми поломками стентов или перфораций туннелированного сосуда. По поводу данной проблемы ни одного крупного рандомизированного исследования не проводилось. В этой связи целью настоящей работы являлась оценка прочностных характеристик стентов в воссозданной нами модели мышечного моста.

Материалы и методы. На разработанной нами оригинальной модели миокардиального моста определили предел прочности коронарных стентов в условиях, максимально приближенных к физиологическим. Стенты помещались в трубку из политетрафторэтилена, частота колебаний, имитирующих мост, была выставлена 250 ударов в минуту. Результаты опыта фиксировались на USB-камеру каждые 30 минут с целью регистрации механических дефектов стента.

Результаты и их обсуждение. В стенте, состоящем из ячеек, соединяющихся с помощью V-образных соединений, отмечались первые признаки деформации балок уже на десятые сутки, полная поломка произошла на семнадцатые сутки от момента имплантации. Стент без V-образных соединений при наблюдении в течение двух месяцев сохранял механическую целостность.

Заключение. Таким образом, гипотеза о нецелесообразности имплантации стентов в коронарную артерию с мышечным мостом не совсем корректна. Принимая во внимание полученные нами данные, можно предположить, что структура, конструкция, форма и состав стентов предопределяют возможность его имплантации в коронарную артерию с мышечным мостом, но требуют персонализационного подхода для каждого конкретного пациента. 

69-75 80
Аннотация

Введение. Одними из наиболее тяжелых осложнений различных хирургических заболеваний органов брюшной полости и выполняемых по их поводу оперативных вмешательств являются кишечные свищи, в том числе свищи двенадцатиперстной кишки (ДПК). Многолетний опыт хирургического лечения больных с несформированными дуоденальными и высокими тонкокишечными свищами свидетельствует о целесообразности наличия четкой хирургической тактики с учетом уровня расположения и вида свищей, их количества, объема кишечных потерь, наличия перитонита и синдрома полиорганной недостаточности. В этой связи целью настоящего исследования является поиск оптимальной хирургической тактики и определение наиболее эффективного метода лечения свищей ДПК различной этиологии.

Материалы и методы. Экспериментальная работа выполнена в условиях экспериментально сформированного кишечного свища на кроликах породы «Шиншилла». После формирования свища животные были разделены на три группы в зависимости от метода устранения искусственно наложенного дуоденального свища: ушиванием путем использования шва Альберта — Шмидена — Ламбера без укрепления линии швов; ушиванием с укреплением кишечного шва биологическим хирургическим клеем; ушиванием с укреплением свиным дермальным коллагеном. Механическая стойкость швов измерялась путем использования пневмокомпрессии участков ушитого кишечника, а также морфологического изучения краев хирургической раны.

Результаты. По результатам гистологического исследования установлено, что полнокровие сосудов и наличие межуточного отека наблюдалось в меньшей степени в экспериментах с применением биоимпланта. Воспалительная инфильтрация сработала более эффективно как в количественном (степень выраженности), так и в качественном (быстрая смена клеточных элементов) плане также в группе применения биоимпланта.

Заключение. Результаты морфологических исследований и данных пневмокомпрессии при моделировании дуоденальных свищей у экспериментальных животных свидетельствует о том, что применение биоимпланта способствует более раннему восстановлению микроциркуляторных расстройств. 

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

76-83 511
Аннотация

Введение. На сегодняшний день острая печеночно-почечная недостаточность — функциональное, прогрессирующее, олигурическое, обратимое заболевание почек, которое возникает во время тяжелых заболеваний печени с печеночной недостаточностью. В развитии синдромокомплекса ведущую роль играет «классическая гипотеза периферической вазодилатации». Важна дифференцировка при верификации диагноза, прежде всего с «псевдогепаторенальным» синдромом. При первом типе без должной интенсивной терапии летальность крайне высокая, преимущественно в первые 10 суток. Хронический же тип — вялотекущий процесс, но остается критическим при долженствующей терапии до полугода. В общем все клинические проявления гепаторенального синдрома объединяются в три группы: гемодинамические нарушения, системная вазодилатация, вазоконстрикция почечных сосудов. Общие задачи терапевтического курса включают восстановление движения крови по сосудам, купирование процесса воспаления и деструкции печеночных тканей, стабилизацию давления в почечных сосудах. В основе лекарственной терапии лежит инфузия альбумина и минимальная кристаллоидная поддержка, назначение вазоконстрикторов, адекватная антидотная и антибактериальная терапия. К дополнительным методам относят преимущественно экстракорпоральный альбуминовый диализ (при перспективе трансплантации печени). Прерогативой хирургического лечения является ортотопическая трансплантация печени, портосистемное, трансъюгулярное или перитонеовенозное шунтирование. Выживаемость пациентов с гепаторенальным синдромом I типа на фоне проводимой коррекции альбумина с применением терлипрессина приближается к 60–75%, при II типе выживаемость гарантирована в большинстве случаев.

Материалы и методы. В обзоре рассмотрены возможности диагностики данного синдрома, его актуальность при своевременной дифференцировке и подбора адекватной тактики интенсивного ведения.

Заключение. Проблема дифференциальной диагностики гепаторенального синдрома с «псевдогепаторенальным» синдромом остается открытой в ряде рутинного исследования, а интенсивная терапия требует выбора методик незамедлительного реагирования не всегда целесообразного применения, что требует коррекции данной концепции. 



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2076-3093 (Print)
ISSN 2307-0501 (Online)